O que decide a resposta

"história de infarto do miocárdio". Ter doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida coloca nosso paciente automaticamente no estrato de muito alto risco cardiovascular (prevenção secundária).

Para o muito alto risco, a conduta padrão é estatina de alta intensidade visando redução ≥ 50% dos níveis basais e meta de LDL rigorosa, associando ezetimiba de forma escalonada caso a meta não seja atingida.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 69 anos, é hipertenso e tem antecedente de infarto do miocárdio (IAM). Na abordagem da dislipidemia, o primeiro passo é a estratificação de risco:

• –Muito alto risco: doença aterosclerótica clinicamente manifesta (IAM, angina, AVC isquêmico, DAOP, revascularização prévia) ou obstrução aterosclerótica ≥ 50% em qualquer território.
• –Alto risco: aterosclerose subclínica documentada, aneurisma de aorta abdominal, DRC com TFGe < 60 mL/min/1,73m² ou escore de risco global elevado.
• –Intermediário e baixo risco: escores calculados menores e ausência de critérios agravantes.

Com o paciente classificado em muito alto risco, a farmacoterapia é imediata e mandatória. A prescrição de estatina em dose moderada ou focar apenas em mudança do estilo de vida (MEV) são erros conceituais graves em prevenção secundária.

O escalonamento terapêutico obedece a uma lógica rígida: inicia-se estatina de alta potência em dose máxima tolerada; se após a reavaliação o LDL-c permanecer acima da meta, adiciona-se ezetimiba; se ainda persistir elevado, adiciona-se inibidor da PCSK9.

Por que acontece

A inibição da HMG-CoA redutase pelas estatinas reduz a síntese hepática de colesterol, estimulando a superexpressão de receptores de LDL na membrana do hepatócito e aumentando a depuração plasmática das partículas aterogênicas.

Além da redução lipídica, doses elevadas exercem efeitos pleiotrópicos anti-inflamatórios, aumentando a espessura da capa fibrosa e estabilizando placas ateroscleróticas vulneráveis, o que reduz o risco de nova trombose coronariana.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC):

• –Iniciar estatina de alta intensidade: Atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou Rosuvastatina 20 a 40 mg/dia.
• –Meta lipídica para muito alto risco: LDL-c < 50 mg/dL (padrão SBC 2025; a questão traz o referencial < 55 mg/dL da diretriz europeia/versões anteriores) associado a uma redução de pelo menos 50% em relação ao valor basal.
• –Reavaliar em 4 a 12 semanas: se a meta não for batida com dose máxima tolerada de estatina, associar Ezetimiba 10 mg/dia. Terceira linha: inibidores de PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe).

O que NÃO fazer: aguardar meses apenas com MEV ou usar doses moderadas/baixas em prevenção secundária, pois postergar a estatina de alta intensidade aumenta a mortalidade cardiovascular.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando o cenário clínico (prevenção primária vs. secundária) à escolha da potência da estatina e sua meta:

• –Muito alto risco vs. Alto risco: o discriminador é a doença aterosclerótica clínica manifesta (IAM, AVC, DAOP) no muito alto risco (meta LDL-c < 50 mg/dL), enquanto a placa subclínica ou escore elevado sem evento caracterizam alto risco (meta LDL-c < 70 mg/dL).
• –Papel da ezetimiba: o discriminador é que a ezetimiba é terapia de adição escalonada quando a estatina em dose otimizada não alcança a meta, e não apenas uma alternativa restrita a casos de intolerância à estatina.