Paciente masculino, de 58 anos, com diabetes melito tipo 2, relatou disfunção erétil progressiva e gradual nos últimos anos, com piora da resposta a inibidores da fosfodiesterase-5 (tadalafila). O casal não apresentava dificuldade de relacionamento. O paciente referiu libido normal, sem registro de ereções noturnas ou matinais. O exame físico não revelou particularidades. Qual a causa mais provável da disfunção erétil?
A disfunção psicogênica tem início súbito, caráter situacional, relação frequente com conflitos do casal e mantém as ereções noturnas/matinais reflexas involuntárias.
O diabetes é o principal substrato para disfunção vasculogênica (endotelial e macrovascular), caracterizada por instalação insidiosa, evolução progressiva, ausência de ereções matinais e libido intacta.
O hipogonadismo se manifesta obrigatoriamente com perda ou redução marcante da libido (desejo hipoativo), além de sintomas inespecíficos como astenia e atrofia testicular, ausentes no paciente.
A hiperprolactinemia age inibindo a secreção pulsátil de GnRH e gera hipogonadismo secundário, cursando de forma característica com perda proeminente do desejo sexual (libido) e eventual galactorreia.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Disfunção Erétil e Doença de Peyronie
O que decide a resposta
A combinação de "disfunção erétil progressiva e gradual", "sem registro de ereções noturnas ou matinais" e antecedente de "diabetes melito tipo 2" define uma etiologia orgânica. A "libido normal" afasta causas endócrinas primárias e confirma o mecanismo vasculogênico.
Raciocínio clínico
O primeiro passo na avaliação da disfunção erétil (DE) é separar a etiologia orgânica da psicogênica. O início insidioso, a evolução constante/progressiva e a abolição das ereções reflexas matinais/noturnas apontam com clareza para causa orgânica.
O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?
- –Disfunção psicogênica: teria início súbito, padrão situacional (falha com parceira, mas preservada na masturbação) e manutenção das ereções matinais reflexas, além de maior relação com estressores ou conflitos conjugais.
- –Hipogonadismo ou Hiperprolactinemia: as causas endócrinas afetam o comando central e têm como sintoma cardeal a redução drástica da libido (desejo sexual), que está explicitamente preservada no nosso paciente.
Restando as causas orgânicas com libido normal, o acometimento vasculogênico (arteriogênico e/ou veno-oclusivo) associado ao diabetes melito é o diagnóstico de escolha, corroborado pela perda progressiva de eficácia dos inibidores da fosfodiesterase-5 (iPDE5).
Por que acontece
O diabetes melito induz disfunção endotelial crônica e aterosclerose das artérias cavernosas e pudendas, reduzindo a síntese e biodisponibilidade de óxido nítrico. Sem relaxamento do músculo liso trabecular e sem influxo arterial adequado, não ocorre a tumescência e o mecanismo veno-oclusivo dos corpos cavernosos falha tanto na vigília quanto no sono REM.
Conduta
A abordagem segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU):
- –Controle estrito dos fatores de risco cardiovasculares e metabólicos (HbA1c, PA, lipídios) e rastreio de doença arterial coronariana subclínica, já que a DE é marcador sentinela de aterosclerose sistêmica.
- –Como o paciente está falhando à tadalafila (primeira linha oral), deve-se otimizar uso (dose diária contínua vs. sob demanda, tomada em jejum para sildenafila) ou avançar para segunda linha: injeção intracavernosa de substâncias vasoativas (alprostadil, papaverina, fentolamina) ou dispositivo de vácuo.
- –A terceira linha consiste no implante cirúrgico de prótese peniana (maleável ou inflável).
O que NÃO fazer: não prescrever reposição empírica de testosterona sem comprovação laboratorial de hipogonadismo e em paciente com libido preservada.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre os tipos de disfunção erétil é o tema central dessa afecção urológica. As duas distinções clássicas são:
- –Disfunção Psicogênica vs. Vasculogênica: o discriminador absoluto é a ereção noturna/matinal (presente na psicogênica; ausente na vasculogênica) e o padrão de início (súbito/situacional vs. gradual/constante).
- –Disfunção Endócrina (Hipogonadismo/Prolactinoma) vs. Vasculogênica: o discriminador é a libido (suprimida na causa hormonal; preservada na vascular).
Para memorizar
- –Início gradual + sem ereção matinal + fator de risco vascular (DM, HAS, tabagismo) = DE Vasculogênica
- –Início súbito + ereção matinal preservada + estresse/conflito = DE Psicogênica
- –Queda importante da libido = pensar em Hipogonadismo ou Hiperprolactinemia
- –Linhas de tratamento: 1ª linha = iPDE5 oral → 2ª linha = injeção intracavernosa (alprostadil) / vácuo → 3ª linha = prótese peniana
- –DE orgânica é marcador de risco cardiovascular (vasos penianos obstruem antes dos coronarianos)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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