O que decide a resposta

"Cálculo de 1,2 cm em ureter médio à esquerda, com dilatação pieloureteral" associado a "febre há 2 dias", leucocitúria e hemograma com "leucocitose (com desvio à esquerda)". A presença de infecção urinária alta associada à obstrução do trato urinário caracteriza uma emergência urológica absoluta, que exige descompressão imediata da via excretora.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o clássico quadro de pielonefrite obstrutiva (sepse urológica em vigência de litíase ureteral obstrutiva).

O que mais poderia ser considerado no manejo da litíase?

• –Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ou ureterolitotripsia intervencionista: são procedimentos para tratamento definitivo do cálculo, mas estão formalmente contraindicados na vigência de infecção ativa não drenada, pelo risco iminente de choque séptico e rotura de via excretora.
• –Tratamento clínico expulsivo e antibioticoterapia exclusiva: só teriam espaço se não houvesse sinais de infecção sistêmica/febre e o cálculo fosse pequeno (< 5-7 mm). Com 1,2 cm e infecção instalada, a observação clínica sob antibioticoterapia isolada falha porque o antibiótico não atinge níveis terapêuticos adequados dentro de um sistema coletor hiperpressivo e obstruído.

Portanto, a prioridade absoluta antes de qualquer fragmentação definitiva do cálculo é a descompressão urinária de urgência.

Por que acontece

A obstrução mecânica pelo cálculo gera estase urinária e elevação da pressão no sistema pielocalicinal. Esse aumento pressórico reduz a perfusão renal local e facilita a translocação de bactérias e endotoxinas da urina infectada diretamente para o parênquima renal e corrente sanguínea (refluxo pielovenoso e pielolinfático), precipitando urossepse rápida.

Conduta

Conforme as diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), a conduta mandatória é a descompressão urinária de urgência, que pode ser realizada por passagem de cateter duplo J retrógrado ou por nefrostomia percutânea, associada à antibioticoterapia parenteral de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 1 a 2 g IV ao dia) e ressuscitação volêmica.

O que NÃO fazer: tentar fragmentar ou manipular o cálculo de forma definitiva (por ureterolitotripsia ou LEOC) na fase aguda infectada. O tratamento do cálculo só é realizado semanas após a resolução completa da infecção e a estabilização clínica.

Como isso cai nas provas

A urolitíase costuma ser cobrada em três cenários distintos de tomada de decisão:

• –Cálculo sintomático não complicado vs. Pielonefrite obstrutiva: o discriminador é a presença de febre, leucocitose com desvio ou sinais de sepse, que transformam a cólica nefrética de manejo ambulatorial em emergência urológica de descompressão imediata.
• –Indicação de derivação urinária retrógrada (Duplo J) vs. Anterógrada (Nefrostomia): ambas são opções corretas e equivalentes em eficácia; a nefrostomia ganha preferência se houver falha na progressão do cateter retrógrado ou choque séptico refratário grave.
• –Tamanho do cálculo e conduta eletiva: cálculos < 5 mm costumam ser tratados clinicamente com tansulosina; cálculos > 10 mm em ureter geralmente necessitam de intervenção urológica (após resolução do quadro infeccioso).