O que decide a resposta

"Hipotensão persistente embora tenha recebido adequada reposição volêmica", "fratura pélvica em 'livro aberto'" e "FAST foi negativo". A fratura em livro aberto rompe o anel pélvico e lesa o plexo venoso pré-sacral e ramos arteriais, enquanto o FAST negativo afasta hemoperitônio significativo — provando que a origem da exsanguinação é a própria pelve/retroperitônio.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta choque hemorrágico refratário secundário a trauma pélvico grave por mecanismo de compressão anteroposterior (open book).

A prioridade no choque de origem pélvica é fechar o anel: a abertura óssea aumenta o volume da pelve verdadeira e impede a formação de tamponamento natural. A compressão mecânica imediata ao nível dos grandes trocânteres (com lençol pélvico, cinta comercial ou fixador externo) reduz o espaço pélvico, reata o contato ósseo e diminui o sangramento venoso.

Por que não fazer laparotomia (Alternativa A)? Porque o FAST é negativo e não há líquido livre intraperitoneal. Abrir o abdome despressuriza o retroperitônio, desfaz o hematoma tamponado e transforma um sangramento contido em hemorragia cataclísmica incontrolável.

Por que não a tomografia (Alternativa C)? Paciente instável não vai para a sala de tomografia ("a morte no túnel da TC"). E a fixação interna definitiva com placas (Alternativa B) é cirurgia ortopédica tardia, reservada para quando o paciente estiver compensado na UTI. Se a instabilidade persistir após a amarração, o próximo passo no controle de danos é o packing pré-peritoneal/retroperitoneal e/ou angioembolização.

Por que acontece

Cerca de 80% a 85% do sangramento na fratura pélvica decorre do plexo venoso pré-sacral/retroperitoneal e das superfícies ósseas fraturadas (sangramentos de baixa pressão).

Ao fechar o diâmetro pélvico com lençol ou fixador, restauramos o confinamento anatômico da pelve, permitindo que a pressão tecidual local suba e supere a pressão venosa, gerando hemostasia por tamponamento mecânico.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST):

1. Estabilização mecânica imediata do anel pélvico ao nível dos trocânteres maiores (cinta pélvica, lençol ou fixador externo).

2. Protocolo de transfusão maciça balanceada (sangue total ou 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas) associado ao ácido tranexâmico (1 g em bolus nas primeiras 3 horas, seguido de 1 g em infusão contínua por 8 horas).

3. Diante de choque persistente com FAST negativo: packing pré-peritoneal imediato no centro cirúrgico e/ou angioembolização.

O que NÃO fazer: não realizar laparotomia exploradora isolada às cegas em paciente com FAST negativo e nunca transportar paciente instável para a tomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico grave costuma aparecer focado no fluxograma de decisão baseado na estabilidade e no FAST:

• –FAST positivo no trauma pélvico instável: laparotomia exploradora imediata (para tratar hemoperitônio) associada a fixação pélvica e packing pré-peritoneal. O discriminador é a presença de líquido livre na cavidade peritoneal.
• –FAST negativo no trauma pélvico instável: estabilização do anel (lençol/cinta) + packing pélvico ou angioembolização. O discriminador é a ausência de líquido no FAST, contraindicando a abertura do peritônio.
• –Paciente ESTÁVEL com fratura de pelve: este sim vai para angiotomografia computadorizada para mapear as lesões e indicar embolização de sangramentos arteriais ativos (blush de contraste). O discriminador é a estabilidade hemodinâmica.