O que decide a resposta

"Aumentar a ingestão de fibras e líquidos deve ser recomendado a pacientes com hemorroidas devido à melhora documentada em casos de prolapso leve a moderado e sangramento retal." A modificação dietética e comportamental é a base indiscutível do tratamento conservador inicial para todos os graus de doença hemorroidária sintomática, com evidência sólida de redução do sangramento e alívio dos sintomas.

Raciocínio clínico

O manejo da doença hemorroidária segue uma escada terapêutica bem estabelecida conforme a classificação de Goligher (graus I a IV). O primeiro passo para qualquer grau sintomático envolve medidas higienodietéticas: fibras (25 a 35 g/dia), ingesta hídrica adequada e evitar o esforço evacuatório prolongado.

Em casos refratários ou avançados:

• –Graus I e II (e alguns casos de grau III): procedimentos ambulatoriais no consultório, sendo a ligadura elástica a principal escolha.
• –Graus III e IV (ou falha do tratamento conservador/ambulatorial): cirurgia excisional (hemorroidectomia aberta de Milligan-Morgan ou fechada de Ferguson), que continua sendo o padrão-ouro definitivo.

As outras opções do enunciado trazem conceitos e tratamentos típicos da fissura anal crônica (esfincterotomia e bloqueadores de canal de cálcio/nitratos tópicos) para confundir o raciocínio orificial.

Por que acontece

O aumento de fibras e água aumenta o bolo fecal e amolece as fezes, diminuindo o tempo e a força de esforço defecatório. Menor esforço reduz a pressão hidrostática retrógrada nos coxins vasculares submucosos do canal anal, prevenindo a congestão, o traumatismo fecal sobre o endotélio e o estiramento do ligamento de Parks.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2018):

• –Terapia clínica inicial: suplementação de fibras solúveis (25 a 35 g/dia), ingesta de 1,5 a 2 L de água/dia e banhos de assento mornos.
• –Procedimento ambulatorial: ligadura elástica para hemorroidas internas graus I a III refratárias ao manejo clínico.
• –Tratamento cirúrgico: hemorroidectomia excisional (Ferguson ou Milligan-Morgan) para grau IV, doença mista volumosa ou falha de métodos menos invasivos.

O que NÃO fazer: esfincterotomia lateral interna na doença hemorroidária pura (risco injustificado de incontinência fecal sem benefício fisiopatológico) ou indicar pomadas relaxantes de esfíncter como rotina, pois a hipertonia esfincteriana primária é mecanismo de fissura, não de hemorroida.

Como isso cai nas provas

Doenças orificiais costumam ser cobradas em bloco comparativo. O examinador troca o tratamento da fissura anal pelo da doença hemorroidária. O discriminador prático é:

• –Fissura anal: dor intensa à evacuação ("sensação de cortar vidro") associada a hipertonia do esfíncter anal interno → tratamento com relaxantes tópicos (diltiazem 2%, nitroglicerina 0,2%) ou cirúrgico com esfincterotomia lateral interna.
• –Doença hemorroidária: sangramento indolor vermelho-vivo que pinga no vaso sanitário e/ou prolapso → tratamento com fibras, ligadura elástica ou hemorroidectomia excisional.
• –Abscesso perianal: dor contínua e pulsátil com abaulamento flogístico → conduta é drenagem cirúrgica imediata, nunca expectante.