O que decide a resposta

"Submetido a by-pass gástrico há 2 anos" associado a "dor e distensão abdominal difusa" e TC com "alça intestinal dilatada com mesentério torcido". A presença do sinal do redemoinho (whirl sign) com mesentério torcido e obstrução intestinal em paciente com gastroplastia redutora em Y de Roux tardia fecha o diagnóstico de hérnia interna.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de abdome agudo obstrutivo com sinais de alarme (defesa abdominal à palpação) no pós-operatório tardio (2 anos) de bypass gástrico.

O que mais poderia ser?

Hérnia incisional poderia causar obstrução mecânica, mas a tomografia demonstraria a herniação através do defeito da parede abdominal anterior, e não a torção mesentérica central intra-abdominal.

Invaginação intestinal (intussuscepção) retrógrada pode ocorrer no pós-operatório de bypass, mas a TC mostraria o sinal do alvo clássico (alça dentro de alça), e não a torção do eixo mesentérico principal.

Volvo gástrico é complicação rara e acomete o estômago (ou coto/bolsa), manifestando-se pela tríade de Borchardt e sem dilatação típica de alça delgada mesentérica.

O achado tomográfico de mesentério torcido (whirl sign) associado ao antecedente de derivação em Y de Roux é patognomônico de herniação por um dos defeitos mesentéricos criados na cirurgia.

Por que acontece

Na confecção do bypass em Y de Roux, são criados espaços potenciais (defeito mesentérico da enteroanastomose, espaço de Petersen e, se retrocólica, a brecha no mesocólon transverso). Com a perda ponderal maciça, o tecido adiposo mesentérico diminui e amplia esses orifícios, permitindo a migração e o encarceramento de alças intestinais com torção vascular.

Conduta

Exploração cirúrgica de urgência, preferencialmente por laparoscopia (ou laparotomia se distensão excessiva ou instabilidade), com redução do conteúdo herniado, avaliação da viabilidade da alça e fechamento sistemático dos defeitos mesentéricos com fio inabsorvível.

O que NÃO fazer: postergar a cirurgia na tentativa de tratamento conservador com sonda nasogástrica prolongada, pois a hérnia interna tem alto risco de isquemia de alça em alça fechada e necrose intestinal extensa.

Como isso cai nas provas

Aparece tipicamente como caso clínico de abdome agudo tardio pós-bariátrica, exigindo o reconhecimento da complicação e sua urgência. As principais confusões ocorrem com:

• –Hérnia incisional: o discriminador é a localização do defeito na parede abdominal anterior, visível ao exame físico ou na fáscia pela TC, sem a torção vascular característica no mesentério.
• –Estenose de gastrojejunostomia: o discriminador é a clínica de vômitos pós-prandiais precoces sem distensão abdominal difusa ou sinal de alça fechada/torção mesentérica na TC.
• –Úlcera marginal: o discriminador é a dor epigástrica/queimação com ou sem sangramento digestivo, confirmada por EDA, sem padrão tomográfico de obstrução mecânica de delgado.