O que decide a resposta

"Cálculo de 2 cm no infundíbulo da vesícula biliar e parede da vesícula medindo 5 mm, além de dilatação do ducto biliar principal (1,2 cm)" associado a "icterícia" com "bilirrubina direta de 3,9 mg/dl". A tríade de colecistite/cálculo infundibular impactado + dilatação da via biliar principal + icterícia colestática sem coledocolitíase visível define a síndrome de Mirizzi.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor em hipocôndrio direito, espessamento de parede vesicular (5 mm, quando o normal é ≤ 3 mm), icterícia à custa de bilirrubina direta e dilatação do ducto hepático comum/colédoco (12 mm, quando o normal é ≤ 6 mm).

A colecistite aguda isolada cursa com inflamação local, mas tipicamente não cursa com icterícia importante nem com dilatação significativa da via biliar principal (quando há icterícia leve, costuma ser por contiguidade inflamatória, raramente ultrapassando 2 a 3 mg/dl).

A presença de um grande cálculo (2 cm) impactado no infundíbulo/ducto cístico comprimindo extrinsecamente a via biliar principal explica tanto a colecistite quanto a síndrome colestática obstrutiva. As hepatites agudas (viral ou alcoólica) cursam com padrão predominantemente hepatocelular (transaminases muito mais elevadas, frequentemente > 500-1000 UI/l nas virais) e não justificam os achados anatômicos obstrutivos na ultrassonografia.

Por que acontece

Um cálculo volumoso fica impactado cronicamente no infundíbulo da vesícula (bolsa de Hartmann) ou no ducto cístico. A inflamação crônica e o efeito de massa causam compressão mecânica extrínseca do ducto hepático comum adjacente, gerando estase biliar a montante (dilatação e icterícia) e risco de erosão/fístula colecistocoledociana ao longo do tempo.

Conduta

O diagnóstico anatômico detalhado deve ser complementado com colangiorressonância (CPRM) para classificar o tipo de Mirizzi (classificação de Csendes) e programar o reparo cirúrgico.

O tratamento definitivo é cirúrgico:

• –Tipo I (apenas compressão extrínseca): colecistectomia (preferencialmente subtotal para evitar lesão iatrogênica de via biliar).
• –Tipos II a IV (fístula colecistobiliar de diferentes extensões): colecistectomia com fechamento da fístula sobre dreno de Kehr ou derivação biliodigestiva (hepaticojejunostomia em Y de Roux) nos defeitos extensos.

O que NÃO fazer: tentar dissecar o triângulo hepatocístico por videolaparoscopia sem identificar claramente as estruturas, devido ao alto risco de lesão iatrogênica inadvertida da via biliar principal em vigência da intensa fusão inflamatória.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial em pacientes com colecistite que apresentam icterícia ou no contexto de complicações e lesões iatrogênicas de via biliar.

• –Colecistite aguda litiásica simples: cálculo impactado no cístico com vesícula espessada, mas via biliar principal de calibre normal (< 6 mm) e ausência de icterícia colestática marcante.
• –Coledocolitíase: também causa dilatação da via biliar principal e icterícia colestática, mas o cálculo localiza-se dentro do lúmen do colédoco, e não comprimindo externamente a partir do infundíbulo/cístico.
• –Hepatite aguda: transaminases tipicamente > 500-1000 UI/l com vias biliares intra e extra-hepáticas de calibre preservado à ultrassonografia.