Paciente masculino, de 75 anos, com distensão e dor abdominal em cólica associada a vômitos biliosos há 24 horas, foi trazido à Emergência. Ao exame, apresentava hérnia inguinal direita irredutível, dolorosa à palpação, sem sinais de peritonite. Qual a conduta mais adequada no momento?
O paciente apresenta hérnia encarcerada associada à obstrução intestinal mecânica de 24 horas de evolução, o que configura abdome agudo obstrutivo com alto risco de isquemia de alça, exigindo intervenção cirúrgica de urgência.
A redução manual (taxe) é contraindicada na presença de sinais de obstrução intestinal e tempo prolongado de evolução (24 horas), pelo risco de reduzir uma alça inviável para dentro da cavidade ou provocar redução em bloco.
Adiar a intervenção cirúrgica para observação em um paciente com hérnia estrangulada/obstrutiva aumenta significativamente o risco de necrose transmural, perfuração e sepse grave.
O quadro atual não permite tratamento clínico ou correção eletiva; trata-se de uma emergência cirúrgica que não se resolverá apenas com antibióticos.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Encarcerada e Estrangulada
O que decide a resposta
"Distensão e dor abdominal em cólica associada a vômitos biliosos há 24 horas" somado a "hérnia inguinal direita irredutível, dolorosa à palpação". O quadro de obstrução intestinal em alça fechada com evolução de 24 horas contraindica a redução manual e impõe cirurgia de urgência imediata.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma hérnia inguinal encarcerada complicada com obstrução intestinal.
O ponto central da decisão é avaliar se cabe tentativa de redução incruenta (taxe) ou se a indicação cirúrgica é mandatória. A taxe só é permitida em herniações agudas recentes, sem sinais de sofrimento de alça e sem síndrome obstrutiva instalada.
Com 24 horas de evolução e vômitos biliosos, o risco de sofrimento vascular ou necrose da alça herniada é altíssimo. Tentar a redução manual nesse cenário traz dois grandes perigos: reduzir uma alça já inviável para a cavidade abdominal (causando peritonite estercorácea difusa) ou realizar a redução em bloco (reduction en masse), na qual o saco herniário com a alça estrangulada é empurrado para o espaço pré-peritoneal sem desfazer o anel constritor.
Por que acontece
O aprisionamento da alça intestinal no anel herniário rígido gera estase venosa local, edema progressivo e interrupção do trânsito entérico.
A progressão do edema eleva a pressão tecidual até colabar o fluxo arterial, evoluindo de encarceramento simples para isquemia e estrangulamento da alça.
Conduta
A conduta é a inguinotomia exploradora de urgência (Herniorrafia inguinal de urgência), com abertura do saco herniário, avaliação minuciosa da viabilidade da alça antes e após a liberação do anel, ressecção com anastomose primária se inviável e reconstrução da parede.
Preconiza-se antibioticoterapia profilática ou terapêutica a depender do achado intraoperatório de necrose/perfuração, além de jejum, hidratação venosa e descompressão gástrica com sonda nasogástrica se distensão importante.
O que NÃO fazer: tentativa de redução manual (taxe), pois o tempo de evolução prolongado (24h) e o quadro de obstrução intestinal contraindicam formalmente manobras de redução externa.
Como isso cai nas provas
A diferenciação clássica explorada pelas bancas envolve:
- –Hérnia encarcerada simples x estrangulada: o discriminador é a presença de sinais flogísticos locais, dor desproporcional, febre, leucocitose ou tempo de evolução prolongado (> 4 a 6 horas), que definem estrangulamento e proíbem a taxe.
- –Hérnia inguinal x hérnia femoral: hérnias femorais têm anel mais rígido e muito maior taxa de estrangulamento precoce, necessitando de intervenção precoce quase sem espaço para conduta expectante.
Para memorizar
- –Hérnia irredutível + vômitos/distensão = obstrução mecânica por encarceramento
- –Tempo > 4-6 horas ou sinais obstrutivos/flogísticos = contraindicação formal à redução manual (taxe)
- –Reduzir alça isquêmica gera peritonite e sepse por translocação/perfuração intra-abdominal
- –Tratamento definitivo: cirurgia de urgência para avaliação de viabilidade de alça e reparo herniário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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