O que decide a resposta

"Dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes [...] sem sinais de irritação peritoneal" e "sem leucocitose significativa". A ausência de sinais de sofrimento de alça (estrangulamento, isquemia ou perfuração) permite a estabilização clínica inicial (jejum, ressuscitação volêmica, descompressão gástrica com SNG) associada à tomografia de abdômen com contraste, que é o exame padrão-ouro para definir o ponto de transição, a etiologia e a presença de complicações.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tétrade clássica do abdome agudo obstrutivo: dor em cólica, vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e flatos. O passo crucial diante de qualquer obstrução intestinal mecânica é responder a uma pergunta: há sinais de estrangulamento ou isquemia de alça?

Os marcadores clínicos e laboratoriais de alarme incluem febre, taquicardia desproporcional, dor contínua e refratária, peritonite localizada ou difusa, leucocitose com desvio à esquerda, acidose metabólica e elevação expressiva de lactato e PCR.

Como nosso paciente está estável, sem irritação peritoneal e com leucograma normal, não há indicação de laparotomia imediata. O manejo inicial baseia-se no suporte clínico (descompressão por SNG para alívio dos vômitos e prevenção de broncoaspiração, além de hidratação vigorosa para repor o sequestro de líquido no terceiro espaço) e na elucidação diagnóstica por tomografia computadorizada.

Por que acontece

A oclusão da luz intestinal gera acúmulo retrógrado de secreções e ar deglutido, distendendo a alça e estimulando o peristaltismo de luta (dor em cólica). Essa distensão progressiva leva ao sequestro maciço de fluidos intraluminais por transudação e vômitos repetidos, provocando desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos que exigem reposição volêmica imediata e descompressão por sonda.

Conduta

As diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2023) estabelecem o protocolo inicial para obstrução mecânica sem sinais de estrangulamento:

• –Jejum oral absoluto e passagem de sonda nasogástrica (SNG) calibrosa aberta em frasco para descompressão;
• –Hidratação venosa com cristaloides e monitorização de débito urinário;
• –Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica secundárias aos vômitos);
• –Tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve com contraste intravenoso, fundamental para confirmar a etiologia (aderências, hérnias, neoplasias), identificar o ponto de transição e rastrear sinais precoces de isquemia (pneumatose intestinal, espessamento parietal assimétrico, ausência de realce ao contraste).

O que NÃO fazer: laparotomia imediata sem imagem prévia em pacientes estáveis e sem peritonite; antibioticoterapia de amplo espectro rotineira sem evidência de sepse, perfuração ou estrangulamento; colonoscopia na suspeita de obstrução mecânica de delgado pelo alto risco de perfuração.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como decisão de conduta em abdome agudo obstrutivo (manejo conservador vs. cirúrgico imediato). Os principais diferenciais do mesmo tema:

• –Obstrução com estrangulamento (isquemia/necrose): o discriminador é a presença de febre, dor contínua intratável, peritonite, leucocitose importante ou acidose/lactato elevado — nestes casos, a conduta é laparotomia imediata de emergência.
• –Volvo de sigmoide: o discriminador é a imagem clássica ("sinal do grão de café" ou "U invertido") em cólon; se não houver peritonite/necrose, o tratamento inicial é descompressão por retossigmoidoscopia ou colonoscopia, diferentemente da obstrução de delgado.
• –Íleo adinâmico / Pseudo-obstrução colônica (Síndrome de Ogilvie): o discriminador é a ausência de ponto mecânico de transição na TC e ruídos hidroaéreos reduzidos ou abolidos desde o início, sem cólicas em crescendo, frequentemente desencadeados por distúrbio eletrolítico, pós-operatório ou drogas opioides.