O que decide a resposta

"Fibrilação atrial crônica e má adesão à anticoagulação" e "dor surgira subitamente e permanecia forte, sendo desproporcional ao exame físico".

Essa combinação fecha o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda de origem embólica. Em paciente com fonte cardioembólica evidente, dor lancinante com abdome flácido ou pouco doloroso à palpação é o clássico quadro de isquemia de alças antes da necrose transmural. O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a angiotomografia computadorizada de abdômen.

Raciocínio clínico

A história traz uma paciente idosa com fibrilação atrial sem anticoagulação efetiva, cenário clássico para formação de trombos no átrio esquerdo e posterior embolização para a circulação sistêmica, acometendo preferencialmente a artéria mesentérica superior.

O achado clínico fundamental é a dissociação clínico-palpatória: a dor visceral por isquemia de mucosa é insuportável, mas o peritônio parietal ainda não está inflamado nas primeiras horas, de modo que o exame físico inicial é frustro. O laboratório já traduz sofrimento tecidual e resposta inflamatória com leucocitose com desvio à esquerda (17.200/mm³).

Diagnósticos diferenciais descartados:

• –Pancreatite aguda: a amilase (68 U/l) e a lipase (51 U/l) estão rigorosamente normais, afastando o diagnóstico que exige elevação de pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade.
• –Obstrução intestinal mecânica por bridas: embora a paciente tenha cirurgia prévia (histerectomia), a obstrução cursa com dor em cólica, náuseas, vômitos, parada de eliminação de gases/fezes e distensão abdominal, e não com dor isquêmica súbita desproporcional.
• –Gastroenterite viral: causaria diarreia, vômitos e dor difusa autolimitada, sem leucocitose expressiva com desvio ou associação a arritmias e embolia.

Por que acontece

O êmbolo desprende-se do átrio esquerdo e oclui a artéria mesentérica superior, interrompendo o fluxo sanguíneo para o jejuno e íleo.

A mucosa intestinal, metabolicamente ativa, sofre necrose isquêmica precoce e deflagra estímulo doloroso autonômico intenso; contudo, a serosa permanece íntegra nas primeiras horas, o que explica a ausência transitória de sinais de peritonite à palpação.

Conduta

A diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022) recomenda a angiotomografia de abdômen com contraste venoso (fase arterial e venosa) como método diagnóstico de escolha, devendo ser realizada imediatamente sem perda de tempo com radiografias simples.

As medidas iniciais incluem ressuscitação volêmica, correção hidroeletrolítica, antibioticoterapia de amplo espectro venosa e anticoagulação plena com heparina não fracionada venosa (caso não haja contraindicações).

A avaliação cirúrgica urgente é mandatória: havendo sinais de peritonite ou suspeita de necrose de alça, o tratamento padrão é a laparotomia exploradora para embolectomia e ressecção de segmentos inviáveis, frequentemente seguida de programação de second look em 24 a 48 horas.

Como isso cai nas provas

A isquemia mesentérica aguda divide espaço nas questões de abdome agudo vascular com outros dois quadros do mesmo espectro:

• –Isquemia Mesentérica Crônica: o discriminador é a cronologia e a relação com alimentação — apresenta-se com angina pós-prandial ("medo de comer"), emagrecimento importante e histórico de vasculopatia aterosclerótica generalizada (tabagismo, coronariopatia).
• –Colite Isquêmica: o discriminador é o perfil hemodinâmico e o sangramento — ocorre no paciente idoso após evento de baixo fluxo/hipotensão sistêmica, acometendo áreas de transição vascular (ponto de Griffith e Sudeck) com dor em cólica em flanco/fossa ilíaca esquerda seguida de enterorragia autolimitada.