O que decide a resposta

"Dor e inchaço na perna direita com evolução de 24 horas, associados a vermelhidão local e alguns episódios de mal-estar e calafrios." A presença de sinais flogísticos cutâneos agudos (dor, calor, rubor, edema) associada a sintomas infecciosos sistêmicos (calafrios e mal-estar) em paciente de risco (diabetes e obesidade) define a infecção bacteriana de pele/subcutâneo (erisipela/celulite) e indica início imediato de antibioticoterapia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro agudo e exuberante de inflamação tecidual associada a acometimento infeccioso sistêmico. O raciocínio clínico deve diferenciar causas vasculares de causas infecciosas:

A trombose venosa profunda (TVP) cursa tipicamente com dor e edema unilateral assimétrico de início súbito ou subagudo, mas não costuma provocar placa eritematosa cutânea difusa nem calafrios com mal-estar intenso. O ultrassom Doppler seria indicado se a hipótese vascular liderasse, mas o quadro é francamente infeccioso.

A tromboflebite superficial manifesta-se como um cordão venoso endurecido, hiperemiado e doloroso no trajeto de veias superficiais (como a veia safena magna), sem a distribuição em placa difusa nem calafrios.

O lipedema é uma condição crônica, bilateral, simétrica, poupando os pés e sem sinais flogísticos agudos ou febre.

A associação de porta de entrada frequente (diabetes, obesidade), hiperemia cutânea brilhante, calor, edema e manifestações sistêmicas fecha a suspeita em erisipela (ou celulite infecciosa), cuja conduta mandatória é a introdução rápida de antimicrobianos.

Por que acontece

A quebra de barreira cutânea em indivíduos com fatores predisponentes (como diabetes e estase linfática/venosa associada à obesidade) permite a invasão por estreptococos do grupo A (Streptococcus pyogenes). A liberação de exotoxinas e mediadores inflamatórios promove dilatação capilar intensa e extravasamento plasmático dérmico rápido, além de desencadear resposta inflamatória sistêmica com febre e calafrios.

Conduta

O tratamento baseia-se em antibioticoterapia empírica direcionada a estreptococos e estafilococos sensíveis à meticilina (segundo as diretrizes da Infectious Diseases Society of America - IDSA / Ministério da Saúde).

Em casos leves a moderados sem sinais de toxemia grave ou sepse, pode-se iniciar tratamento ambulatorial por via oral: cefalexina (500 mg VO a cada 6 horas) ou clindamicina (300 a 450 mg VO a cada 6 horas, para alérgicos a betalactâmicos) por 5 a 7 dias.

Se houver necessidade de internação por instabilidade hemodinâmica, toxemia ou progressão rápida: oxacilina (2 g IV a cada 4 horas) ou cefazolina (1 a 2 g IV a cada 8 horas).

Medidas adjuvantes essenciais: elevação do membro acometido para favorecer a drenagem linfática e controle glicêmico. Não prescrever anticoagulação plena sem evidência de trombose venosa associada.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial entre causas infecciosas e causas tromboembólicas venosas do membro inferior é um clássico de prova. Os principais discriminadores são:

• –Trombose Venosa Profunda (TVP): dor e empastamento de panturrilha com sinal de Homans positivo, mas sem placa eritematosa viva e sem calafrios/febre alta súbita.
• –Tromboflebite Superficial: eritema e dor restritos ao cordão venoso palpável e endurecido superficial.
• –Insuficiência Venosa Crônica / Dermatite de Estase: hiperpigmentação ocre, varizes e edema crônico bilateral, sem início explosivo em 24 horas.