Paciente masculino, de 49 anos, com hipertensão arterial, fol encaminhado à Emergência devido à dor torácica interescapular de início súbito, seguida de perda de força nos membros inferiores. A admissão, encontrava-se agitado, referindo desconforto abdominal difuso e dificuldade para mobilizar os membros inferiores. Informou ser usuário de cocaína. A avaliação dos sinais vitais revelou pressão arterial de 210/100 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e frequência respiratória de 20 mrm. Ao exame físico, não se identificaram pulsos femorais e distais palpáveis. Qual o diagnóstico mais provável?
O aneurisma de aorta abdominal roto apresenta-se tipicamente com dor abdominal ou lombar, massa abdominal pulsátil e choque hipovolêmico grave (hipotensão profunda), e não com hipertensão arterial marcante (210/100 mmHg) e dor torácica interescapular inicial.
O quadro descrito é agudíssimo (início súbito após pico hipertensivo e uso de cocaína). Além disso, a trombose da falsa luz em uma dissecção crônica costuma estabilizar o diâmetro da aorta e diminuir o risco de complicações isquêmicas, o oposto da má perfusão aguda observada.
Embora a oclusão aórtica aguda cause isquemia de membros inferiores, a dor torácica interescapular súbita em paciente usuário de cocaína com múltiplos territórios isquêmicos simultâneos (medular, abdominal e periférico) é a manifestação típica do avanço do flap de dissecção na síndrome aórtica aguda.
O quadro clínico define a síndrome aórtica aguda (dissecção aórtica) que se complicou com síndrome de má perfusão, evidenciada pela isquemia medular (fraqueza em membros inferiores por acometimento das artérias espinhais), isquemia mesentérica (dor abdominal difusa) e isquemia periférica (ausência de pulsos femorais).
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Comentário
Cirurgia › Aneurismas › Aneurisma de Aorta Torácica e Dissecção Aórtica
O que decide a resposta
"Dor torácica interescapular de início súbito, seguida de perda de força nos membros inferiores" e "não se identificaram pulsos femorais e distais palpáveis".
A dor torácica súbita com localização interescapular em um paciente hipertenso e usuário de cocaína com PA de 210/100 mmHg caracteriza a síndrome aórtica aguda (dissecção de aorta descendente). A perda de força em membros inferiores associada à ausência de pulsos femorais e desconforto abdominal comprova o acometimento em múltiplos territórios arteriais por propagação do flap intimal, caracterizando a síndrome de má perfusão (isquemia medular, mesentérica e de membros inferiores).
Raciocínio clínico
O paciente apresenta a tríade de risco para rotura da íntima aórtica: idade média, hipertensão grave e uso recente de cocaína (potente vasoconstritor e indutor de pico pressórico).
A dor de início súbito no dorso (interescapular) aponta para a aorta torácica descendente (classificação de Stanford B). Conforme a delaminação aórtica progride no sentido distal:
- –Ocorre oclusão de artérias intercostais/espinhais anteriores (artéria de Adamkiewicz), causando isquemia medular e paraparesia aguda;
- –Ocorre compressão do óstio das artérias mesentéricas, gerando dor abdominal difusa por isquemia visceral;
- –Ocorre colabamento da luz verdadeira nas artérias ilíacas, levando ao desaparecimento dos pulsos femorais e distais.
Essa combinação define formalmente uma dissecção de aorta tipo B complicada (isto é, com má perfusão de órgãos-alvo).
Por que acontece
O estresse de cisalhamento (shear stress) amplificado pelo pico adrenérgico da cocaína e da hipertensão rompe a camada íntima da aorta.
O fluxo sanguíneo cria uma falsa luz sob alta pressão que comprime dinamicamente a luz verdadeira ou obstrui diretamente a origem das artérias viscerais, espinhais e ilíacas (obstrução estática), interrompendo a perfusão tecidual a jusante.
Conduta
A abordagem imediata (diretrizes SBC 2024 e ESC 2024 para Doenças da Aorta) envolve:
1. Estabilização clínica inicial em UTI:
- –Controle da frequência cardíaca com betabloqueador intravenoso (esmolol ou metoprolol IV) visando FC < 60 bpm;
- –Controle pressórico rigoroso com nitroprussiato de sódio IV visando PAS entre 100 e 120 mmHg (iniciado obrigatoriamente após o betabloqueador para evitar taquicardia reflexa).
2. Confirmação diagnóstica imediata: Angiotomografia de aorta total (tórax, abdome e pelve).
3. Tratamento definitivo: Por se tratar de dissecção tipo B complicada por síndrome de má perfusão, o tratamento clínico isolado é insuficiente. A conduta padrão-ouro é o reparo endovascular de urgência (TEVAR - Thoracic Endovascular Aortic Repair) para ocluir a porta de entrada proximal e restaurar o fluxo na luz verdadeira.
O que NÃO fazer: jamais anticoagular ou trombolisar o paciente; não prescrever vasodilatador arterial antes do bloqueio adrenérgico da frequência cardíaca.
Como isso cai nas provas
- –Dissecção Aórtica Tipo B não complicada vs. complicada: O discriminador é a presença de má perfusão (visceral, renal, medular ou de membros), rotura iminente/hemotórax, dor refratária ou expansão do diâmetro aórtico. A não complicada é tratada apenas com anti-hipertensivos; a complicada exige intervenção cirúrgica/endovascular (TEVAR).
- –Aneurisma de Aorta Abdominal Roto vs. Dissecção Aórtica: O aneurisma roto cursa com dor abdominal/lombar súbita, massa pulsátil e choque/hipotensão grave; a dissecção aórtica aguda cursa habitualmente com hipertensão importante e dor torácica/interescapular lancinante.
Para memorizar
- –Dor interescapular súbita + hipertensão grave + cocaína = dissecção de aorta descendente (Stanford B)
- –Déficit motor em MMII + pulsos ausentes + dor abdominal = má perfusão (medular, vascular periférica e mesentérica)
- –Dissecção tipo B complicada = indicação de tratamento cirúrgico/endovascular (TEVAR)
- –Alvos clínicos imediatos: FC < 60 bpm (betabloqueador primeiro) e PAS 100-120 mmHg (nitroprussiato depois)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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