O que decide a resposta

A associação direta entre classe farmacológica e mecanismo fecha a sequência: o tramadol atua via "inibição de recaptação da serotonina" (e noradrenalina), a dipirona possui ação central com clássica descrição de "inibição da cicloxigenase 3" (COX-3), e a oxicodona é um opioide com "agonismo µ, κ e δ" (mu, kappa e delta). A sequência correta é 4 - 3 - 1.

Raciocínio clínico

Vamos correlacionar item a item para estruturar a coluna da direita:

Primeiro espaço: agonismo de receptores opioides µ, κ e δ. A oxicodona (4) é um opioide semissintético agonista pleno que atua sobre os receptores µ (mu), κ (kappa) e δ (delta). A buprenorfina (5) não se encaixa aqui com precisão porque é um agonista parcial µ e antagonista κ/δ.

Segundo espaço: inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina associada a agonismo fraco em receptores µ. Esse duplo mecanismo é a marca registrada do tramadol (3), conferindo efeito analgésico tanto opioide quanto monoaminérgico descendente.

Terceiro espaço: inibição da cicloxigenase 3 (COX-3 central). A dipirona (1) atua predominantemente no sistema nervoso central por meio da inibição da variante COX-3, além de modular vias opioides e canabinoides endógenas, sem apresentar o perfil anti-inflamatório periférico potente dos AINEs não seletivos clássicos, como o cetorolaco (2) que inibe COX-1 e COX-2.

Por que acontece

A analgesia multimodal combina fármacos de classes distintas para atuar em diferentes pontos da via nociceptiva (percepção, modulação, transmissão e transdução). Essa sinergia maximiza a potência analgésica com redução da dose individual de cada agente e, consequentemente, atenua efeitos adversos graves como depressão respiratória e íleo paralítico pós-operatório.

Conduta

No pós-operatório imediato, as diretrizes da American Society of Anesthesiologists (ASA) e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) recomendam o protocolo multimodal: base com analgésicos simples (dipirona 1 g IV 6/6h ou paracetamol 1 g IV 6/6h) associada a AINEs (como cetorolaco 30 mg IV 8/8h por no máximo 48-72h, respeitando função renal e risco de sangramento) e bloqueios regionais, reservando opioides (fracos como tramadol ou fortes como oxicodona e morfina) para dor de escape moderada a grave.

Não utilizar opioides potentes como monoterapia de rotina para analgesia pós-operatória sem base de analgésicos não opioides, devido ao risco aumentado de náuseas, vômitos, sedação excessiva e íleo pós-operatório.

Como isso cai nas provas

Farmacologia de analgésicos e anestésicos costuma ser cobrada associando a droga diretamente ao seu receptor-alvo ou efeito adverso específico. Confusões frequentes:

• –Tramadol versus Morfina/Fentanil: o discriminador é a ação monoaminérgica (inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina) e o risco de síndrome serotoninérgica associado ao tramadol, ausente nos opioides puros.
• –Cetorolaco versus Dipirona: o discriminador é o alvo enzimático e ação periférica. O cetorolaco é um AINE clássico (inibidor potente de COX-1/COX-2 periférica, com risco de nefrotexicidade e sangramento digestivo), enquanto a dipirona atua centralmente (inibição de COX-3/modulação central).
• –Buprenorfina versus Oxicodona: o discriminador é o perfil nos receptores. Buprenorfina é agonista parcial µ com efeito platô para depressão respiratória, enquanto oxicodona é agonista puro.