O que decide a resposta

A assertiva correta descreve a essência da sequência rápida de intubação (SRI): o bloqueador neuromuscular (BNM) é administrado imediatamente após o hipnótico, guiando-se pela perda da consciência clínica (perda do reflexo ciliar ou verbal), sem a necessidade de dispositivos de monitorização eletroencefalográfica como o BIS na sala de emergência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta estômago cheio ("alimentou-se pouco antes do acidente") e choque descompensado (PA 80/40 mmHg, FC 130 bpm), preenchendo todos os critérios para via aérea com alto risco de broncoaspiração, o que impõe a indicação clássica de sequência rápida de intubação.

Na SRI clássica, as etapas são bem delimitadas:

• –A pré-oxigenação com fração inspirada de O₂ a 100% é obrigatória para denitrogenar a capacidade residual funcional e prolongar o tempo de apneia segura.
• –A ventilação com máscara e pressão positiva é evitada entre o indutor e a passagem do tubo para não distender o estômago nem provocar regurgitação (só é permitida se houver hipoxemia grave durante o procedimento).
• –A administração de succinilcolina (1 a 1,5 mg/kg) ou rocurônio (1,2 mg/kg) é feita logo após a perda de consciência pelo agente indutor, permitindo laringoscopia em 45 a 60 segundos. O aumento discreto e fugaz da pressão intracraniana por fasciculação não contraindica a succinilcolina no trauma.

Por que acontece

A SRI visa minimizar o intervalo entre a perda dos reflexos protetores de via aérea e a insuflação do cuff endotraqueal.

Ao abolir a ventilação sob máscara intermediária e administrar o bloqueador imediatamente após a hipnose clínica, evita-se a insuflação gástrica e o escape de conteúdo digestivo para a árvore traqueobrônquica em pacientes não em jejum.

Conduta

Conforme as recomendações de via aérea em emergência e o ATLS 11ª edição (2025), no paciente em choque a ressuscitação hemodinâmica inicial com sangue/hemoderivados e cristaloides deve ser priorizada ou iniciada antes/concomitantemente às drogas de indução ("ressuscitar antes de intubar"), ajustando-se a dose do indutor (usualmente etomidato 0,15–0,3 mg/kg IV ou cetamina 1–2 mg/kg IV, frequentemente reduzida em hipovolemia grave).

O bloqueador neuromuscular de escolha é rocurônio (1,2 mg/kg IV) ou succinilcolina (1,0 a 1,5 mg/kg IV).

O que NÃO fazer: ventilação de rotina sob máscara com pressão positiva pós-indução em paciente com estômago cheio, nem postergar a paralisia esperando equipamento de monitorização cerebral (BIS).

Como isso cai nas provas

Questões de manejo de via aérea costumam confrontar as regras da intubação eletiva com as particularidades da SRI no trauma. Duas confusões habituais:

• –SRI vs. Indução Eletiva: na eletiva, testa-se a ventilação sob máscara antes de paralisar; na SRI, a ventilação sob máscara com pressão positiva é proscrita de rotina para proteger o estômago cheio.
• –Succinilcolina vs. Rocurônio: succinilcolina é contraindicada em hipercalemia prévia, queimaduras/desnervações tardias (> 72h) ou histórico de hipertermia maligna, mas NÃO é contraindicada no trauma agudo ou na suspeita de TCE.