O que decide a resposta

"O uso de anticoncepcional oral combinado para o tratamento da síndrome dos ovários policísticos melhora os sinais e sintomas de hiperandrogenismo por aumentar as proteínas carreadoras dos hormônios sexuais (SHBG) e, consequentemente, diminuir o estímulo de LH sobre as células da teca." O componente estrogênico estimula a síntese hepática de SHBG, enquanto o feedback negativo esteroidogênico inibe o LH hipofisário, reduzindo a produção androgênica na teca ovariana.

Raciocínio clínico

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) tem como base fisiopatológica o hiperandrogenismo, a disfunção ovulatória e a morfologia policística ao ultrassom. Quando a paciente não busca gestação imediata, a primeira linha farmacológica para controle do ciclo e do hiperandrogenismo clínico é o contraceptivo oral combinado (ACO).

Ao analisar as lacunas da questão:

• –Primeira lacuna: o componente estrogênico (geralmente etinilestradiol) atua diretamente no fígado aumentando a síntese de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais). Com mais carreador circulante, cai a fração de testosterona livre (a fração biologicamente ativa).
• –Segunda lacuna: o progestágeno e o estrogênio combinados exercem feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise, levando a diminuir a secreção pulsátil de LH.
• –Terceira lacuna: o LH atua classicamente nas células da teca estimulando a conversão de colesterol em androgênios (androstenediona e testosterona). Ao inibir o LH, bloqueia-se essa produção na origem.

A combinação que preenche corretamente a sequência é aumentar – diminuir – teca.

Por que acontece

A teoria de duas células/duas gonadotrofinas dita a esteroidogênese ovariana: o LH estimula as células da teca a produzirem androgênios, que migram para as células da granulosa para serem aromatizados em estrogênios sob o comando do FSH. O ACO desliga o drive hipofisário de LH e eleva a SHBG hepática, reduzindo tanto a produção androgênica ovariana quanto a fração livre circulante.

Conduta

Os anticoncepcionais hormonais combinados são a terapia farmacológica de primeira linha para o manejo das irregularidades menstruais e do hiperandrogenismo na SOP, conforme a Diretriz Internacional de SOP 2023 (Monash/ASRM/ESHRE) e a FEBRASGO.

O tratamento deve ser associado a mudanças no estilo de vida (dieta hipocalórica e exercício físico regular), que melhoram a resistência insulínica de base. Caso o hiperandrogenismo clínico (hirsutismo ou acne) persista após 6 meses de ACO em dose plena, associa-se um antiandrogênio periférico, como a espironolactona 50 a 200 mg/dia ou o acetato de ciproterona.

Não usar indutores de ovulação (como o letrozol) em pacientes que não tenham desejo reprodutivo ativo, pois o foco passa a ser o controle metabólico, endometrial e hiperandrogênico.

Como isso cai nas provas

A teoria de duas células ovarianas e a fisiopatologia da SOP costumam ser confrontadas com outros distúrbios hiperandrogênicos:

• –Células da teca versus Células da granulosa: a teca responde ao LH e produz androgênios; a granulosa responde ao FSH e expressa a aromatase, gerando estrogênios.
• –Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: também cursa com hirsutismo e anovulação, mas o defeito primário é adrenal, diagnosticado pela elevação da 17-hidroxiprogesterona basal ≥ 2 ng/mL (ou após teste de estímulo com ACTH ≥ 10 ng/mL), e não por disfunção ovariana primária.
• –Tumores secretores de androgênios (ovarianos ou adrenais): apresentam quadro de virilização de instalação rápida (clitoromegalia, alopecia androgênica grave, voz grave) com níveis de testosterona total tipicamente > 200 ng/dL ou DHEA-S > 700 µg/dL, diferenciando-se da evolução lenta e insidiosa da SOP.