O que decide a resposta

"Suores noturnos frequentes e fortes que vinham prejudicando sua qualidade de vida", associados a "tabagista (20 cigarros/dia)", "triglicerídeos de 350 mg/dl" e útero intacto. Os sintomas vasomotores graves indicam terapia hormonal (TH); a via não oral (transdérmica) é mandatória pelo risco trombótico do tabagismo e pela hipertrigliceridemia, e a adição de progestagênio é indispensável para proteção endometrial.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na transição menopáusica (perimenopausa), apresentando fogachos intensos que afetam o sono e o dia a dia. A indicação padrão-ouro para controle de sintomas vasomotores nessa fase é a Terapia Hormonal (TH).

A escolha do regime exige a análise de três pontos fundamentais:

• –Risco de câncer de mama: história de avó materna aos 60 anos (parente de 2º grau, idade tardia) confere risco populacional habitual, sem contraindicar a TH (mamografia BI-RADS 2 normal).
• –Via de administração do estrogênio: o tabagismo pesado (20 cigarros/dia) e a hipertrigliceridemia (350 mg/dL) contraindicam formalmente o estrogênio oral, pois a primeira passagem hepática aumenta a síntese de fatores de coagulação e triglicerídeos. A via não oral (transdérmica: gel ou adesivo) evita esse efeito.
• –Proteção endometrial: mulher com útero intacto nunca pode receber estrogênio isolado sistêmico devido ao risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio, exigindo a associação com progestagênio.

Por que acontece

O estrogênio por via oral sofre metabolização hepática de primeira passagem, estimulando a síntese de triglicerídeos e de fatores pró-trombóticos (fibrinogênio e fator VII). A via transdérmica é absorvida diretamente nos capilares sistêmicos, contornando o fígado e evitando o aumento de eventos tromboembólicos no tabagista e a elevação dos triglicerídeos.

Conduta

Diretriz de Climatério da FEBRASGO (2023) e da NAMS (2022):

• –Prescrever estrogênio por via transdérmica (17β-estradiol em gel ou adesivo) associado a progestagênio (como progesterona natural micronizada 100 a 200 mg/dia ou DIU de levonorgestrel) de forma contínua ou sequencial.
• –O que NÃO fazer: prescrever estrogênio oral (pelo risco de trombose e piora da hipertrigliceridemia) nem estrogênio isolado em paciente com útero. Contraceptivos orais combinados são contraindicados em tabagistas ≥ 35 anos (critério de elegibilidade OMS categoria 4).

Como isso cai nas provas

Aparece como escolha da melhor rota e composição da terapia hormonal no climatério.

• –Estrogênio Oral vs. Transdérmico: o discriminador para exigir a via transdérmica é a presença de fatores de risco cardiovascular/metabólico, como tabagismo, hipertensão, triglicerídeos ≥ 200-400 mg/dL, esteatose hepática ou risco aumentado de tromboembolismo venoso.
• –Estrogênio Isolado vs. Combinado com Progestagênio: o discriminador é a presença de útero (útero presente exige progestagênio protetor; histerectomizada usa estrogênio isolado).
• –Risco familiar de câncer de mama habitual vs. Alto risco genético: parente de 2º grau (avó) aos 60 anos não contraindica TH; contraindicação exige história pessoal de câncer de mama ou mutação genética de alto risco (ex.: BRCA).