O que decide a resposta

"O sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O) está associado a alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovário ou a endocrinopatias." A assertiva define com precisão a categoria "O" (ovulatória) do sistema PALM-COEIN da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em que a ausência de ovulação regular decorre de extremos da vida reprodutiva, disfunção hipotálamo-hipofisária ou doenças endócrinas.

Raciocínio clínico

A classificação PALM-COEIN divide o sangramento uterino anormal em causas estruturais (visíveis em exames de imagem e histopatologia) e não estruturais:

• –PALM (estruturais): Pólipo (SUA-P), Adenomiose (SUA-A), Leiomioma (SUA-L) e Malignidade/hiperplasia (SUA-M).
• –COEIN (não estruturais): Coagulopatia (SUA-C), Disfunção Ovulatória (SUA-O), Endometrial (SUA-E), Iatrogênica (SUA-I) e Não classificada (SUA-N).

A disfunção ovulatória (SUA-O) engloba condições em que não há produção cíclica e previsível de progesterona, incluindo a síndrome dos ovários policísticos (SOP), hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse físico/psíquico ou a imaturidade/senescência do eixo nos extremos da idade fértil (menarca e perimenopausa).

As demais opções trazem erros conceituais clássicos:

• –A adenomiose pertence ao grupo PALM, sendo, portanto, uma causa estrutural.
• –A investigação inicial não exige dosagens hormonais indiscriminadas (como FSH, LH e estradiol para todas as pacientes), mas sim teste de gravidez (beta-hCG), hemograma e exames direcionados pela suspeita clínica (como TSH e prolactina na suspeita de SUA-O).
• –O ponto de corte de espessura endometrial de > 4 a 5 mm para indicação de biópsia aplica-se estritamente à pós-menopausa. No menacme, o endométrio varia ciclicamente e pode atingir fisiologicamente até 14-16 mm na fase lútea tardia.

Por que acontece

Na anovulação, o endométrio é exposto ao estímulo proliferativo de estrogênio contínuo, sem a oposição da progesterona lútea. Sem suporte progestagênico, o tecido endometrial cresce de forma desorganizada e sofre focos de necrose e descamação irregular por fragilidade vascular.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e FIGO:

• –Toda paciente em idade fértil com SUA deve realizar beta-hCG de entrada para excluir gestação.
• –A avaliação anatômica inicial padrão-ouro é a ultrassonografia transvaginal.
• –A biópsia endometrial no menacme é indicada para pacientes com idade ≥ 45 anos ou < 45 anos com fatores de risco para adenocarcinoma endometrial (como obesidade, anovulação crônica/SOP, exposição estrogênica sem oposição) ou sangramento persistente refratário ao tratamento clínico.

O que NÃO fazer: solicitar painel hormonal completo (FSH/LH/estradiol) de rotina sem suspeita direcionada, nem indicar biópsia endometrial no menacme baseando-se unicamente em espessura > 5 mm.

Como isso cai nas provas

A FIGO classifica o SUA no acrônimo PALM-COEIN, frequentemente cobrado como diagnóstico direto ou diferenciação de categorias:

• –PALM (estrutural) vs. COEIN (não estrutural): o discriminador é a presença de substrato anatômico mensurável por imagem/patologia (PALM) versus causas funcionais, hormonais ou sistêmicas (COEIN).
• –Biópsia no menacme vs. Biópsia na pós-menopausa: o discriminador na pós-menopausa é a espessura endometrial ao ultrassom (> 4 a 5 mm sem terapia hormonal ou > 8 mm com terapia hormonal); no menacme, o discriminador para biópsia é idade ≥ 45 anos ou fatores de risco para câncer de endométrio, independentemente de um valor fixo isolado de espessura de 5 mm.