O que decide a resposta

A descrição de "diversas pequenas calcificações periventriculares" associada ao quadro sistêmico de infecção congênita (restrição de crescimento intrauterino, hepatoesplenomegalia, plaquetopenia e petéquias) fecha o diagnóstico de citomegalovirose congênita. A topografia periventricular das calcificações é a assinatura radiológica clássica do CMV.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de infecção congênita grave do grupo TORCH: recém-nascido a termo pequeno para a idade gestacional (2.200 g), anemia, plaquetopenia, icterícia colestática, visceromegalia e acometimento do sistema nervoso central evidenciado pela fontanela abaulada.

O que diferencia as infecções congênitas neste cenário é o padrão de imagem do SNC e os achados clínicos específicos:

A toxoplasmose congênita também causa coriorretinite e hidrocefalia, mas suas calcificações intracranianas são difusas no parênquima, e o tratamento neonatal exige sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (espiramicina é usada apenas na gestante para prevenção de transmissão vertical).

A sífilis congênita precoce manifesta-se tipicamente com rinite serossanguinolenta, lesões cutâneas bolhosas descamativas (pênfigo sifilítico) e alterações radiológicas ósseas (osteocondrite, periostite), não cursando com calcificações periventriculares.

O herpes neonatal costuma abrir quadro mais tardio (entre 5 e 21 dias de vida), com vesículas em pele, ceratoconjuntivite e encefalite necrosante em lobos temporais, sem a história crônica de RCIU e calcificações estruturadas ao nascimento.

Portanto, o conjunto de RCIU, quadro clínico no D2 de vida e calcificações estritamente periventriculares confirma a citomegalovirose congênita sintomática.

Por que acontece

O citomegalovírus tem neurotropismo seletivo pela matriz germinativa periventricular e pelas células ependimárias em proliferação ativa durante a gestação. A replicação viral nessa região produz necrose tecidual localizada e gliose, que subsequentemente sofrem deposição de cálcio restrita à borda dos ventrículos laterais.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria, a confirmação diagnóstica deve ser feita com PCR para CMV na urina ou saliva coletada obrigatoriamente antes de 21 dias de vida (para diferenciar de infecção pós-natal adquirida pelo leite materno ou canal de parto).

O tratamento antiviral está indicado para recém-nascidos sintomáticos com acometimento moderado a grave ou evidência de envolvimento do SNC, visando preservar o neurodesenvolvimento e a audição:

• –Valganciclovir oral: 16 mg/kg/dose a cada 12 horas por 6 meses (primeira linha preferencial);
• –Ganciclovir intravenoso: 6 mg/kg/dose a cada 12 horas por 6 semanas (reservado para pacientes incapazes de receber via oral ou com absorção intestinal comprometida).

Não adiar o início da investigação após 3 semanas de vida e monitorar neutropenia e função hepática durante a terapia antiviral.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico das infecções congênitas costuma ser cobrado através da comparação dos sinais exclusivos de cada agente:

• –Toxoplasmose congênita: o discriminador são as calcificações difusas pelo parênquima cerebral associadas à tétrade de Sabin (hidrocefalia, coriorretinite, calcificações difusas e retardo neuropsicomotor).
• –Rubéola congênita: o discriminador é a síndrome de Gregg, marcada pela tríade de catarata congênita, cardiopatia congênita (estenose da artéria pulmonar ou persistência do canal arterial) e surdez neurossensorial.
• –Sepse neonatal precoce: o discriminador é a apresentação com desconforto respiratório agudo e instabilidade hemodinâmica nas primeiras 48-72h, sem estigmas crônicos como RCIU ou calcificações cerebrais.