O que decide a resposta

"Útero com volume aumentado (acima da cicatriz umbilical) e sangramento vaginal ativo" associado a taquicardia (FC 120 bpm) e hipotensão (PA 90/60 mmHg). O quadro fecha o diagnóstico de hemorragia pós-parto por atonia uterina, cuja abordagem inicial farmacológica tem como pilar de primeira escolha a ocitocina intravenosa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta choque hemorrágico pós-parto e o exame físico aponta diretamente o foco: o útero está hipotônico/atônico (fundo uterino alto, amolecido) e há sangramento transvaginal ativo.

A regra mnemônica dos 4 Ts organiza as causas de hemorragia puerperal:

• –Tônus (atonia uterina): responsável por 70% a 80% dos casos. É o quadro da nossa paciente.
• –Trauma (lacerações de trajeto): descartado pelo relato de "períneo íntegro" e pela presença evidente de atonia.
• –Tecido (retenção placentária ou de membranas): improvável, pois a "dequitação ocorreu com a placenta íntegra".
• –Trombina (coagulopatias): causa rara, sem histórico prévio ou achados sugestivos.

Portanto, o diagnóstico etiológico é a atonia uterina, e a ocitocina é a droga de primeira linha tanto na profilaxia quanto no tratamento, devendo ser infundida de forma contínua diluída em solução cristaloide.

Por que acontece

Após o descolamento da placenta, a hemostasia primária depende da contração miometrial vigorosa, que comprime os vasos espiralados intramurais (mecanismo conhecido como "ligaduras vivas de Pinard"). Se o miométrio falha em contrair (atonia), esses vasos permanecem abertos e sangram profusamente para a cavidade endometrial.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO (2020) e do Ministério da Saúde (2018) para manejo da atonia uterina:

• –Massagem uterina bimanual imediata (manobra de Hamilton).
• –Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos nº 14 ou 16) e expansão cautelosa com cristaloides aquecidos, evitando sobrecarga hídrica e hemodiluição.
• –Ocitocina intravenosa: primeira linha (20 a 40 UI em 500 mL de SF 0,9% ou Ringer lactato em infusão contínua).
• –Ácido tranexâmico: 1 g IV infundido em 10 minutos, administrado o mais precocemente possível (janela ideal de até 3 horas do parto) concomitantemente aos uterotônicos.
• –Uterotônicos adicionais se refratário: metilergometrina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão/pré-eclâmpsia) e misoprostol 800 mcg via retal ou sublingual.

O que NÃO fazer: nunca administrar ocitocina em bólus IV rápido direto (risco de hipotensão grave, arritmias e colapso circulatório) e não adiar o ácido tranexâmico para além de 3 horas pós-parto.

Como isso cai nas provas

O tema hemorragia pós-parto costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação etiológica rápida (os 4 Ts) ou algoritmo medicamentoso escalonado. As principais confusões são:

• –Atonia uterina vs. Laceração de canal de parto: o discriminador é a palpação do útero — na atonia o útero está amolecido e acima da cicatriz umbilical; na laceração o útero está rígido, contraído (globo de segurança de Pinard palpável abaixo do umbigo) e o sangramento persiste.
• –Atonia uterina vs. Retenção placentária/restos: o discriminador é a inspeção da placenta no secundamento (íntegra vs. incompleta) associada à resposta aos uterotônicos.
• –Inversão uterina aguda: o discriminador é a ausência de fundo uterino palpável no abdome e presença de massa avermelhada/violácea exteriorizada na vagina ou intratorácica ao toque.