O que decide a resposta

"Identifica-se um saco gestacional, contendo dois embriões" define a corionicidade monocoriônica. A datação em gemelares é sempre guiada pelo maior comprimento cabeça-nádegas (CCN de 30 mm = 9 semanas e 5 dias).

Por fim, a presença de um feto com peso no percentil 8 (< p10), discordância ponderal de 26% (> 25%) e líquido normal no outro feto sela o diagnóstico de restrição de crescimento fetal seletiva (RCFs), afastando transfusão feto-fetal (que exigiria a sequência clássica de polidrâmnio no receptor e oligoidrâmnio no doador).

Raciocínio clínico

A análise deve ser feita em três etapas lógicas:

Primeiro, a corionicidade: a identificação de um único saco gestacional contendo dois embriões no primeiro trimestre comprova gestação monocoriônica. No segundo exame, a presença de duas cavidades amnióticas define que é monocoriônica e diamniótica.

Segundo, a datação: segundo o consenso internacional (ISUOG) e nacional (FEBRASGO), a idade gestacional em gestações gemelares espontâneas deve ser estabelecida pelo feto com o maior CCN, pois o menor feto já pode expressar restrição de crescimento precoce intrauterina.

Terceiro, o diagnóstico diferencial da complicação:

• –Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF): exigiria obrigatoriamente a presença de polidrâmnio (maior bolsão vertical > 8 cm) no feto receptor associado a oligoidrâmnio (bolsão < 2 cm) no feto doador. Como o feto à esquerda tem líquido amniótico normal, STFF está descartada.
• –Restrição de Crescimento Fetal Seletiva (RCFs): definida pela ISUOG na gestação monocoriônica quando um feto apresenta peso estimado < p10 e/ou a discordância de peso entre eles é ≥ 25%. Nosso paciente cumpre ambos os critérios (feto direito no p8 e discordância de 26%).

Por que acontece

A RCFs decorre da partilha desigual da massa placentária associada a anastomoses vasculares insuficientes para compensar o território placentário reduzido do feto acometido.

Diferente da STFF, na qual o desbalanço de fluxo vascular arteriovenoso gera hipervolemia com poliúria em um feto e hipovolemia com anúria no outro, na RCFs o mecanismo primário é a insuficiência placentária localizada.

Conduta

Conforme as diretrizes da ISUOG 2024 / FEBRASGO:

• –Realizar Dopplerfluxometria seriada de artéria umbilical (AU), artéria cerebral média (ACM) e ducto venoso (DV) a cada 1 a 2 semanas para classificar a RCFs:
• –Tipo I: Doppler de AU normal (baixo risco, conduta expectante até 34-36 semanas).
• –Tipo II: diástole zero ou reversa persistente na AU (alto risco de óbito intrauterino precoce).
• –Tipo III: padrão intermitente de diástole zero/reversa na AU (devido a grandes anastomoses artério-arteriais, risco de óbito súbito).

O que NÃO fazer: indicar amnioinfusão ou septostomia, ou diagnosticar STFF e indicar ablação a laser sem o critério de polidrâmnio do receptor (bolsão > 8 cm).

Como isso cai nas provas

Gestações gemelares monocoriônicas caem frequentemente no diagnóstico diferencial entre as complicações específicas:

• –STFF vs. RCFs: o discriminador absoluto é o volume de líquido amniótico. A STFF exige a sequência oligoidrâmnio (bolsão < 2 cm) + polidrâmnio (bolsão > 8 cm). A RCFs foca na discrepância de peso e percentil < 10 sem polidrâmnio contralateral.
• –Datação de gemelar: a regra é datar pelo maior CCN, enquanto o discriminador para corionicidade no 1º trimestre é a contagem de sacos gestacionais (1 saco = monocoriônica) ou o sinal do T (monocoriônica) vs. sinal do Lambda / duplo Y (dicoriônica).