O que decide a resposta

"A transmissão vertical será maior quanto mais avançada for a gestação, sendo também maior nas fases primária e secundária do que nas fases latente e terciária." A taxa de transmissão transplacentária do Treponema pallidum depende diretamente de duas variáveis: a carga treponêmica materna (máxima nas fases primária e secundária, chegando a 70–100%) e a área de troca e vascularização placentária (que aumenta progressivamente com a idade gestacional, atingindo o pico no 3º trimestre).

Raciocínio clínico

A transmissão vertical da sífilis pode ocorrer em qualquer fase clínica e em qualquer trimestre, mas com probabilidades muito diferentes.

Nas fases primária e secundária, a espiroquetemia é exuberante, resultando em risco de transmissão vertical de até 70 a 100%, caindo para cerca de 40% na latente recente e 10% na latente tardia. Do ponto de vista gestacional, o adelgaçamento da barreira sinciciotrofoblástica e o aumento maciço do fluxo útero-placentário no final da gravidez facilitam a passagem do patógeno, tornando a taxa de transmissão mais alta no terceiro trimestre (embora a repercussão clínica fetal seja mais grave e letal quando a infecção ocorre precocemente, no 1º ou 2º trimestres).

As outras alternativas trazem erros conceituais clássicos:

• –Os testes com maior taxa de falso-positivos são os não treponêmicos (VDRL/RPR), e não os treponêmicos. Além disso, no pré-natal, um único teste positivo autoriza o início imediato do tratamento para evitar perda de oportunidade terapêutica.
• –Gestante assintomática e sem histórico conhecido tem sífilis latente de duração indeterminada, exigindo esquema de 3 doses.
• –A doxiciclina é contraindicada na gestação (causa toxicidade óssea e discromia dentária fetal) e não trata o feto; a conduta na gestante alérgica à penicilina é a dessensibilização.

Por que acontece

O treponema cruza a placenta por via hematogênica. A vasculogênese e a espessura da membrana trofoblástica sofrem alterações ao longo dos trimestres: a placenta a termo possui uma superfície de troca muito maior e uma barreira tecidual muito mais fina que a do primeiro trimestre, facilitando a transposição da bactéria quando há bacteremia materna ativa.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2022/2023):

• –Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano): Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Sífilis latente tardia (> 1 ano), latente de duração indeterminada ou terciária: Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas consecutivas (dose total de 7,2 milhões UI).
• –Gestante alérgica à penicilina: realizar dessensibilização em ambiente hospitalar e tratar com penicilina benzatina.

O que NÃO fazer: nunca prescrever esquemas alternativos (como doxiciclina, azitromicina ou ceftriaxona) com a expectativa de tratar a sífilis fetal — para o Ministério da Saúde, apenas a penicilina benzatina é considerada tratamento materno adequado para prevenir a sífilis congênita.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de julgamento de assertivas sobre fisiopatologia, diagnóstico sorológico ou adequação do tratamento no pré-natal. Confusões recorrentes:

• –Gestante alérgica vs. Não gestante alérgica: em adultos não grávidos, a doxiciclina 100 mg 12/12h por 15 dias é alternativa válida; na gestação, ela é contraindicada e a única conduta aceita é a dessensibilização com penicilina.
• –Testes treponêmicos vs. Não treponêmicos: testes não treponêmicos (VDRL) detectam anticorpos anticardiolipina e sofrem interferência de lúpus, infecções virais e gravidez (falsos positivos); testes treponêmicos (FTA-Abs, teste rápido) têm alta especificidade e costumam permanecer positivos por toda a vida (cicatriz sorológica).