O que decide a resposta

"Relação proteína/creatinina urinária era de 0,29, a dosagem de fator de crescimento placentário (PIGF) de 160 pg/ml e o ácido úrico de 4,6 mg/dl." A relação proteína/creatinina < 0,30 afasta proteinúria patológica e o PlGF > 100 pg/ml afasta disfunção placentária e pré-eclâmpsia sobreposta no momento. Como a pressão foi controlada com o ajuste da metildopa e o crescimento fetal é adequado, o diagnóstico permanece como hipertensão arterial crônica compensada, cuja programação de parto ocorre a termo, tipicamente entre 38 e 39 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem hipertensão arterial crônica (HAC) prévia à gestação e apresentou elevação pressórica no 3º trimestre, evento comum pela sobrecarga volêmica fisiológica. Diante disso, a prioridade absoluta é diferenciar a descompensação isolada da HAC de uma pré-eclâmpsia sobreposta.

O rastreio laboratorial veio todo favorável: proteinúria negativa (P/C 0,29 contra o ponto de corte de ≥ 0,30), ácido úrico normal (< 5,5-6,0 mg/dl) e marcador angiogênico excelente (PlGF > 100 pg/ml tem alto valor preditivo negativo para pré-eclâmpsia nas próximas semanas). Somado a isso, o feto mantém crescimento adequado e a pressão estabilizou com dose moderada de metildopa (1.500 mg/dia, sendo a dose máxima 2.000 a 3.000 mg/dia).

Não há indicação de interrupção imediata nem de internação prolongada no momento. O plano correto é o seguimento ambulatorial rigoroso e o agendamento do parto eletivo com 38 semanas.

Por que acontece

Na gestação normal, a invasão trofoblástica preservada mantém a produção de fatores pró-angiogênicos como o PlGF em níveis elevados (> 100 pg/ml). Quando há pré-eclâmpsia, o estresse oxidativo sinciciotrofoblástico consome o PlGF e libera antiangiogênicos (como o sFlt-1), gerando lesão endotelial sistêmica e proteinúria — o que não ocorreu neste caso, confirmando que a elevação da pressão foi apenas desajuste hemodinâmico da HAC de base.

Conduta

Manter seguimento pré-natal de alto risco, vigilância de vitalidade fetal semanal e controle pressórico ambulatorial, planejando o parto entre 38 e 39 semanas (FEBRASGO 2023 / ACOG 2020) para gestantes com HAC bem controlada com medicação.

Não indicar interrupção antes de 37 semanas na ausência de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, restrição de crescimento fetal grave ou descontrole pressórico refratário.

Não associar precocemente um segundo anti-hipertensivo (como carvedilol ou anlodipino) antes de titular a metildopa até sua faixa terapêutica intermediária/alta, especialmente quando a pressão já normalizou com 1.500 mg/dia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em cenários de tomada de decisão obstétrica entre conduta conservadora vs. resolução da gestação. As principais confusões são:

• –Hipertensão Arterial Crônica isolada vs. Pré-eclâmpsia sobreposta: o discriminador é a relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,30 (ou proteinúria 24h ≥ 300 mg) e/ou disfunção de órgão-alvo / plaquetopenia / elevação de transaminases surgindo após 20 semanas.
• –Idade gestacional de interrupção na HAC compensada (38-39 semanas) vs. Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (interrupção imediata ≥ 34 semanas ou a qualquer IG se instabilidade materna/fetal grave).