O que decide a resposta

A decisão está no manejo farmacológico e na idade gestacional: "O tratamento com esquema tríplice é o indicado quando o diagnóstico da infecção ocorrer após as 18 semanas de gestação; no primeiro trimestre, deve ser evitado". No primeiro trimestre, a pirimetamina é contraindicada pelo risco de teratogenicidade, sendo indicada a espiramicina; a partir do segundo trimestre (especialmente após 18 semanas de IG ou infecção fetal comprovada), entra o esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico).

Raciocínio clínico

A abordagem da toxoplasmose na gestação divide-se em duas metas: profilaxia de transmissão vertical (impedir a passagem do parasita pela placenta) e tratamento da infecção fetal (quando o feto já foi infectado ou a idade gestacional é avançada).

No primeiro trimestre da gestação, diante de infecção aguda materna, a droga de escolha é a espiramicina (3 g/dia em 3 tomadas), um macrolídeo que se concentra no tecido placentário e reduz a transmissão vertical sem causar teratogênese.

A partir de 16 a 18 semanas, o risco de transmissão aumenta e a passagem placentária das medicações torna-se mandatória. Quando há confirmação de infecção fetal por PCR no líquido amniótico ou diagnóstico de infecção aguda materna em idade gestacional avançada (geralmente após 18 semanas), o esquema tríplice com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico torna-se a conduta de escolha para tratar o feto e a placenta.

Por que acontece

A pirimetamina inibe a di-hidrofolato redutase e as sulfas inibem a di-hidropteroato sintase, ambas vias essenciais para a síntese bacteriana e protozoária de folato e DNA. Essa inibição potente do metabolismo do folato confere risco teratogênico (defeitos de fechamento do tubo neural e malformações estruturais) durante a embriogênese no primeiro trimestre.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023) e da FEBRASGO:

• –Diagnóstico agudo < 16-18 semanas: iniciar imediatamente espiramicina 1 g VO a cada 8 horas (3 g/dia).
• –Diagnóstico agudo ≥ 18 semanas ou PCR positivo no líquido amniótico: iniciar esquema tríplice com sulfadiazina (1 g VO a cada 8 horas), pirimetamina (25 mg VO a cada 12 horas) e ácido folínico (10-25 mg/dia, para prevenir mielotoxidade materna).
• –Rastreio fetal invasivo: amniocentese com PCR para Toxoplasma gondii indicada a partir de 18 semanas de gestação e respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas após a infecção aguda materna.

Como isso cai nas provas

As questões de toxoplasmose na gestação cobram preferencialmente três cenários:

• –Sorologia de 1º trimestre (IgM+ e IgG+): a confusão ocorre entre baixa avidez (< 16 semanas, confirmando infecção recente) e alta avidez (que afasta infecção gestacional e fecha imunidade prévia).
• –Amniocentese diagnóstica: confunde-se o tempo mínimo de segurança (≥ 18 semanas de IG e ≥ 4 semanas do contágio agudo) com idades gestacionais mais precoces.
• –Escolha antimicrobiana: contrapõe-se o uso de espiramicina (1º trimestre) com esquema tríplice (a partir do 2º trimestre / infecção fetal confirmada).