O que decide a resposta

"Idade gestacional compatível com 31 semanas", "dilatação de 5 cm e apagamento de 90%" e "saída de líquido claro pelo orifício cervical externo". Nossa paciente está em fase ativa de trabalho de parto prematuro associado à rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) com feto viável abaixo de 32 semanas, o que impõe a tríade clássica de proteção: corticoide, profilaxia para GBS e sulfato de magnésio.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente de 31 semanas em franco trabalho de parto pré-termo (3 contrações em 10 minutos com colo apagado em 90% e 5 cm de dilatação). O diagnóstico é puramente clínico; métodos como medida do colo por USG transvaginal ou pesquisa de fibronectina fetal servem apenas para casos duvidosos com colo fechado.

Diante do parto iminente (< 32 semanas), não há indicação de tocólise para prolongar a gestação (o colo já está em fase ativa avançada e há bolsa rota). O foco passa a ser preparar o binômio materno-fetal:

• –Corticoterapia antenatal (31 semanas) para maturidade pulmonar fetal e redução de hemorragia peri-intraventricular;
• –Sulfato de magnésio (indicado em partos iminentes com < 32 semanas) para neuroproteção fetal e redução do risco de paralisia cerebral;
• –Profilaxia para Streptococcus agalactiae (GBS), obrigatória pelo fato de a paciente não ter pré-natal (status de GBS desconhecido) e estar em trabalho de parto pré-termo (< 37 semanas)
• –Vigilância de infecção intrauterina, fundamental pelo quadro de bolsa rota somado ao uso de cocaína (fator de risco para descolamento prematuro de placenta e infecção).

Por que acontece

A prematuridade extrema/precoce (< 32 semanas) expõe o cérebro imaturo a flutuações hemodinâmicas que predispõem à leucomalácia periventricular e paralisia cerebral; o sulfato de magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA, reduzindo a lesão neuronal excitotóxica. Além disso, a rotura de membranas quebra a barreira física estéril, aumentando o risco de corioamnionite por ascensão bacteriana.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Corticoide: Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses) ou Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas (4 doses).
• –Neuroproteção: Sulfato de magnésio se parto iminente com idade gestacional < 32 semanas (esquema de ataque de 4 g IV em 20-30 min seguido de manutenção de 1 g/h até o parto ou por até 24 horas).
• –Profilaxia intraparto para GBS: Penicilina cristalina (5 milhões UI IV de ataque + 2,5 milhões UI a cada 4 horas até o nascimento) ou Ampicilina (2 g IV de ataque + 1 g a cada 4 horas).
• –O que NÃO fazer: Não realizar tocólise (contraindicada em fase ativa avançada com RPMO), não indicar progesterona (ela atua na prevenção, não no tratamento da fase ativa) e contraindicar a amamentação na primeira hora devido ao uso recente de cocaína (risco de intoxicação grave do neonato pela passagem no leite).

Como isso cai nas provas

Trabalho de parto prematuro costuma ser cobrado em dois cenários:

• –Fase ativa confirmada vs. Ameaça de TPP: na fase ativa (dilatação ≥ 4 cm e contrações regulares), o diagnóstico é clínico; nos casos duvidosos (ameaça), exige-se USG com colo < 25 mm ou biomarcadores (fibronectina fetal).
• –Conduta por idade gestacional:
• –Limite para neuroproteção com sulfato de magnésio: < 32 semanas.
• –Limite clássico para corticoterapia: 24 a 34 semanas (com discussão recente entre 34 e 36 semanas e 6 dias para corticoide tardio em casos selecionados).
• –Profilaxia de GBS: obrigatória se status desconhecido + parto < 37 semanas, bolsa rota ≥ 18 horas ou febre intraparto (≥ 38°C).