O que decide a resposta

"A triagem neonatal para hipotireoidismo congênito é feita com a dosagem de TSH em papel filtro". A dosagem isolada de TSH identifica a perda do feedback negativo da tireoide sobre a hipófise. No hipotireoidismo central (secundário ou terciário), o defeito reside no hipotálamo ou na hipófise, cursando com TSH baixo ou inapropriadamente normal, o que torna o método incapaz de rastreá-lo.

Raciocínio clínico

A triagem neonatal biológica (teste do pezinho) preconizada pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Ministério da Saúde utiliza a quantificação do TSH em papel-filtro como estratégia padrão.

Nas formas de hipotireoidismo congênito primário — que englobam as disgenesias tireoidianas (como a agenesia de tireoide, ectopia e hipoplasia) e as disormonogêneses —, a glândula tireoide é incapaz de sintetizar hormônios tireoidianos (T3 e T4). A ausência de hormônio circulante estimula maciçamente a hipófise a secretar TSH, gerando níveis muito elevados no sangue, facilmente detectados pelo teste.

Mesmo o hipotireoidismo transitório (comum em prematuros ou por passagem transplacentária de anticorpos maternos bloqueadores) costuma elevar o TSH no papel-filtro, sendo captado na triagem inicial e diferenciado na investigação sérica posterior.

Por outro lado, o hipotireoidismo central decorre de deficiência de TRH (hipotalâmico) ou de TSH (hipofisário). O recém-nascido tem T4 livre baixo, mas o TSH permanece baixo ou inapropriadamente normal para o grau de hipotireoidismo. Assim, como o teste mede apenas o TSH, o resultado vem dentro dos limites normais e o paciente não é triado.

Por que acontece

O método do PNTN foca no TSH porque o hipotireoidismo primário responde por mais de 95% dos casos de hipotireoidismo congênito. Como a forma central não ativa o mecanismo compensatório de elevação do TSH, a triagem com marcador único hipofisário permanece cega para essa condição.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –A coleta do papel-filtro deve ocorrer entre o 3º e o 5º dia de vida.
• –Se o TSH em papel-filtro vier alterado (geralmente TSH > 10 a 15 µUI/mL, a depender do método do laboratório de referência), procede-se imediatamente à coleta venosa de TSH e T4 livre para confirmação.
• –Confirmado o diagnóstico, inicia-se prontamente levotiroxina sódica oral na dose de 10 a 15 µg/kg/dia, com o objetivo de normalizar os níveis hormonais antes de 14 a 28 dias de vida para prevenir dano neurológico irreversível.
• –Em recém-nascidos com sinais clínicos sugestivos de pan-hipopituitarismo (micropênis, hipoglicemia neonatal, icterícia colestática prolongada, defeitos de linha média), nunca confie apenas no teste do pezinho: deve-se solicitar T4 livre sérico diretamente.

Como isso cai nas provas

• –Hipotireoidismo primário vs. Hipotireoidismo central: o discriminador é que causas primárias (disgenesia em ~85% e disormonogênese em ~15%) cursam com TSH elevado e são captadas pelo teste; causas centrais cursam com TSH normal ou baixo e passam despercebidas pela triagem por TSH isolado.
• –Momento da coleta do teste do pezinho: o discriminador temporal é coletar entre o 3º e 5º dia de vida. Coletar antes de 48 horas de vida gera falso-positivo pelo surto fisiológico neonatal de TSH; atrasar a coleta retarda o início da levotiroxina.