O que decide a resposta

"Linfadenopatia cervical posterior", "amoxicilina" e "após 24 horas (...) erupção exantemática macular". A combinação de faringite exsudativa com linfonodomegalia de cadeia posterior que desenvolve exantema maculopapular após o uso de aminopenicilina fecha o diagnóstico de mononucleose infecciosa e exige a suspensão imediata do antibiótico, manejando apenas com sintomáticos e repouso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de mononucleose infecciosa: pródromos de fadiga e mialgia, seguidos por faringoamigdalite exsudativa e linfadenopatia cervical posterior (um marco semiológico clássico que contrasta com a cadeia anterior da faringite estreptocócica).

O que mais poderia ser?

• –Faringite estreptocócica (Streptococcus pyogenes): causa faringoamigdalite purulenta com febre e adenopatia cervical anterior. Não cursa com pródromos arrastados de astenia de uma semana nem com adenomegalia de cadeia posterior.
• –Alergia verdadeira à amoxicilina (reação IgE-mediada): manifesta-se tipicamente como urticária (placas pruriginosas e fugazes) ou anafilaxia, e não como exantema maculopapular difuso que surge no contexto de infecção viral ativa.

O achado laboratorial característico do vírus Epstein-Barr (EBV) é a linfocitose absoluta com presença de linfócitos atípicos (≥ 10% do total de leucócitos). Como se trata de etiologia viral autolimitada, a conduta correta é suspender o antibiótico inadvertidamente prescrito e instituir medidas de suporte.

Por que acontece

A infecção pelo EBV estimula a proliferação policlonal intensa de linfócitos B, gerando anticorpos transitórios e alterando temporariamente a regulação imune. A exposição à amoxicilina nesse ambiente inflamatório induz a formação de imunocomplexos circulantes mediadores de uma reação imune tardia na pele, exteriorizada como o clássico exantema maculopapular transitório (que não indica alergia permanente à penicilina).

Conduta

A abordagem da mononucleose infecciosa não complicada consiste em suspensão da amoxicilina, repouso relativo, hidratação e analgesia/antitérmicos (como dipirona ou paracetamol).

Deve-se orientar expressamente a restrição a esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas pelo risco de ruptura esplênica traumática decorrente da esplenomegalia.

O que NÃO fazer: não utilizar antivirais (como aciclovir ou ganciclovir), que não alteram a evolução clínica em imunocompetentes, e não prescrever corticosteroides rotineiramente (reservados estritamente para complicações como obstrução iminente de via aérea, trombocitopenia imune grave ou anemia hemolítica).

Como isso cai nas provas

Mononucleose infecciosa costuma aparecer como diagnóstico diferencial de faringites e de exantemas após prescrição de antibióticos. Duas confusões recorrentes:

• –Faringite estreptocócica (Streptococcus pyogenes): acomete principalmente linfonodos cervicais anteriores, com início súbito e sem o pródromo arrastado de fadiga; a mononucleose poupa ou envolve a cadeia posterior e generalizada.
• –Alergia à penicilina: a alergia verdadeira gera urticária/angioedema; o exantema induzido por aminopenicilina na mononucleose é maculopapular, transitório e não contraindica o uso futuro de betalactâmicos na vida do paciente.