O que decide a resposta

"Apresentar, há 3 dias, secreção nasal inicialmente hialina e, há 1 dia, espessa e esbranquiçada. A febre associada, de até de 37,8° C". O tempo de evolução de apenas 3 dias somado à febre baixa (< 38,0° C) define o resfriado comum ou rinossinusite aguda viral. A mudança da secreção para espessa ou purulenta faz parte da história natural viral e não indica etiologia bacteriana nessa fase inicial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro agudo típico de via aérea superior com rinorreia, obstrução nasal, febre baixa e gotejamento pós-nasal há apenas 72 horas.

Para diferenciar os quadros de vias aéreas superiores:

• –A rinossinusite aguda viral (resfriado comum) tem duração habitual de 7 a 10 dias, com pico dos sintomas entre o 2º e o 3º dia, período em que a secreção frequentemente se torna espessa e turva.
• –A rinossinusite aguda bacteriana exige critérios estritos: persistência de sintomas por ≥ 10 dias sem melhora, início grave com febre alta (≥ 39° C) e secreção purulenta por ≥ 3-4 dias consecutivos, ou piora clínica após melhora inicial (double sickening). Nosso paciente não preenche nenhum desses critérios.
• –A rinossinusite pós-viral (conceito do EPOS) é definida quando há piora dos sintomas após o 5º dia ou persistência após 10 dias, com duração total inferior a 12 semanas.
• –A rinite alérgica cursa com prurido, espirros em salva e secreção hialina, sem febre ou hiperemia faríngea associada.

Por que acontece

A mudança do aspecto da secreção de hialina para espessa ou amarelada no 2º ao 4º dia do resfriado comum decorre do recrutamento de leucócitos e neutrófilos na mucosa nasal pela inflamação viral. A coloração e a densidade do muco dependem da presença de enzimas neutrofílicas (como a mieloperoxidase), e não da presença de bactérias.

Conduta

O manejo baseia-se em medidas de suporte: lavagem nasal abundante com soro fisiológico 0,9%, hidratação e analgésicos/antitérmicos (como paracetamol 10-15 mg/kg/dose ou dipirona 10-25 mg/kg/dose) se houver desconforto ou dor, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Não prescrever antibióticos, vasoconstritores tópicos ou orais (contraindicados em pré-escolares pelo risco de toxicidade cardiovascular e neurológica) e nem anti-histamínicos em monoterapia para quadros não alérgicos.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre rinossinusite viral e bacteriana é explorada em cenários clínicos nos quais a secreção purulenta é apresentada precocemente como fator de confusão.

• –Rinossinusite aguda bacteriana: o discriminador é a regra temporal de ≥ 10 dias sem melhora OU início com febre ≥ 39° C associada a secreção purulenta por ≥ 3 dias seguidos.
• –Rinossinusite pós-viral: o discriminador é a piora após o 5º dia ou persistência além do 10º dia em pacientes que não preenchem critérios para infecção bacteriana franca.
• –Rinite alérgica: o discriminador é o quadro afebril com prurido nasal/ocular intenso, espirros em salva e mucosa nasal pálida/edemaciada, sem início agudo infeccioso.