O que decide a resposta

"Palidez cutaneomucosa, equimoses e petéquias nas faces interna e externa dos membros superiores e inferiores. O fígado era palpável 3 cm abaixo do rebordo costal direito." A associação de sinais de insuficiência medular (anemia e plaquetopenia) com hepatomegalia em um pré-escolar aponta para leucemia linfoide aguda (LLA), tornando a avaliação hematológica inicial mandatória.

Raciocínio clínico

O quadro reúne febre e fadiga (sintomas constitucionais e anemia), manifestações hemorrágicas mucocutâneas (plaquetopenia) e organomegalia. Essa combinação em uma criança de 3 anos e meio coloca as neoplasias hematológicas, sobretudo a LLA, no topo das suspeitas.

No diagnóstico diferencial:

• –Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI): cursa com plaquetopenia isolada e sangramentos cutâneos, mas a criança mantém bom estado geral, sem anemia proporcional nem hepatomegalia significativa.
• –Anemia aplásica: gera pancitopenia por falência medular, mas não produz infiltração tecidual (não há hepatomegalia nem esplenomegalia).
• –Hepatopatia aguda ou coagulopatia de consumo: justificaria sangramentos e alteração hepática, mas não explica a tríade de citopenias associada à infiltração reticuloendotelial de forma primária nessa faixa etária.
• –Maus-tratos físicos: causam equimoses, mas não justificam petéquias difusas, palidez progressiva e hepatomegalia.

A prioridade diagnóstica na Atenção Primária é confirmar as citopenias e avaliar a presença de células anômalas no sangue periférico antes de qualquer procedimento invasivo.

Por que acontece

A proliferação clonal desordenada de blastos na medula óssea substitui o tecido hematopoético normal, suprimindo a eritropoiese (gerando palidez e fadiga), a megacariocitopoiese (gerando plaquetopenia com petéquias e equimoses) e a granulopoiese normal. A disseminação dos blastos para os órgãos do sistema reticuloendotelial provoca infiltração tecidual, manifestada como hepatomegalia.

Conduta

Solicitação imediata de hemograma completo com contagem de plaquetas e análise do esfregaço de sangue periférico (leitura de lâmina por microscopia para identificação de blastos).

Confirmadas as alterações hematológicas ou a presença de blastos, o paciente deve ser encaminhado com urgência a um centro de referência em oncologia pediátrica para realização de mielograma com imunofenotipagem, citogenética e biologia molecular.

Não se deve postergar o hemograma para solicitar exames de imagem ou painéis de coagulação extensos em nível primário quando o quadro sugere infiltração leucêmica.

Como isso cai nas provas

• –Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI): costuma apresentar plaquetopenia grave e sangramento cutâneo após infecção viral, mas a criança está em bom estado geral e não apresenta hepatoesplenomegalia ou anemia.
• –Anemia aplásica adquirida: manifesta-se com pancitopenia progressiva e manifestações hemorrágicas e infecciosas, mas a ausência de organomegalias ou linfonodomegalias é o ponto que a diferencia dos quadros proliferativos.
• –Leucemia mieloide crônica (LMC): apresenta grande esplenomegalia e leucocitose exuberante com desvio escalonado até mieloblastos, mas predomina em adultos e raramente se apresenta na infância como falência medular aguda.