O que decide a resposta

"Petéquias difusas no tórax, no dorso e no abdômen, com sufusões hemorrágicas [...] choque séptico, disfunção multiorgânica e coagulação intravascular disseminada." O quadro clássico de meningococcemia fulminante (Neisseria meningitidis) tem letalidade em torno de 20% a 50%, enquanto os casos que cursam com meningite associada apresentam letalidade bem menor (5% a 10%).

Raciocínio clínico

O caso clínico traz a forma mais grave da doença meningocócica: a meningococcemia aguda (síndrome de Waterhouse-Friderichsen / purpura fulminans), caracterizada por sepse rapidamente progressiva, lesões purpúricas/equimóticas e choque refratário.

A doença meningocócica se divide clinicamente em três apresentações principais:

• –Meningite meningocócica isolada: quadro de febre, sinais meníngeos e hipertensão intracraniana. Apresenta a menor letalidade (cerca de 5%).
• –Meningite associada à meningococcemia: sinais de sepse e meníngeos concomitantes, com letalidade intermediária (cerca de 10% a 15%).
• –Meningococcemia fulminante (sem meningite evidente): liberação maciça de endotoxina na circulação, choque séptico hiperagudo, CIVD e insuficiência adrenal, com maior taxa de letalidade (até 40-50%). Portanto, a presença de meningite concomitante correlaciona-se a uma evolução menos fulminante da bacteremia sistêmica.

Por que acontece

Na meningococcemia fulminante pura, a carga de lipooligossacarídeo (LOS/endotoxina) circulante é astronômica, desencadeando ativação endotelial intensa, trombose microvascular difusa (CIVD) e colapso hemodinâmico antes mesmo de haver translocação e resposta inflamatória no espaço subaracnóideo.

Quando a infecção consegue se compartimentalizar no SNC, a endotoxemia sistêmica costuma ser menos catastrófica, o que resulta em menor mortalidade imediata por choque.

Conduta

O tratamento inicial de escolha é a ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV, 12/12h ou 24/24h) ou cefotaxima (200-300 mg/kg/dia IV dividida de 6/6h), mantida por 7 dias, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria.

O isolamento exigido é o de gotículas (máscara cirúrgica para a equipe) e deve ser mantido por apenas 24 horas após o início do antibiótico adequado. Não há necessidade de pressão negativa (indicada para aerossóis).

Quimioprofilaxia de contatos íntimos (domiciliares e da mesma sala de creche com contato prolongado): rifampicina via oral por 2 dias (4 doses, a cada 12h), ceftriaxona IM dose única ou ciprofloxacino oral dose única. Profissionais de saúde só fazem profilaxia se tiverem realizado procedimentos com geração de aerossóis/secreção sem EPI adequado (ex.: intubação orotraqueal).

Como isso cai nas provas

Doença meningocócica costuma ser explorada no formato de profilaxia de contatos e reconhecimento do choque séptico com púrpura. As bancas usam duas confusões principais:

• –Púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA): dá púrpura palpável preferencialmente em membros inferiores e nádegas, mas o paciente não tem choque séptico e não se apresenta toxêmico nem com plaquetopenia/CIVD.
• –Isolamento de gotículas vs. aerossóis: a meningite meningocócica exige isolamento de gotículas por 24 horas, enquanto doenças por aerossóis (tuberculose, sarampo, varicela) exigem quarto com pressão negativa e máscara N95/PFF2.