O que decide a resposta

"Não havia registro das vacinações prévias." Diante de uma gestante sem comprovação vacinal prévia, o esquema contra difteria e tétano exige 3 doses, sendo 2 doses de dT + 1 dose de dTpa (aplicada a partir da 20ª semana gestacional), além da vacina contra influenza em dose única em qualquer idade gestacional.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma primigesta na 6ª semana que nunca se vacinou (ou não tem comprovante). Na rotina do pré-natal, toda gestante não vacinada precisa completar o esquema antitetânico básico de 3 doses com intervalo de 30 a 60 dias entre elas.

A regra fundamental do Programa Nacional de Imunizações (PNI) para o tétano na gestação é substituir uma das doses pela dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto), que deve ser aplicada a partir da 20ª semana gestacional (idealmente entre a 27ª e a 36ª semana), para conferir imunidade passiva contra coqueluche ao recém-nascido. As outras duas doses são feitas com dT.

A vacina contra a gripe (Influenza) é feita em dose única durante as campanhas anuais, em qualquer período gestacional. Já a vacina de febre amarela (VFA), por ser de vírus vivo atenuado, é contraindicada na gestação de rotina, devendo ser evitada a menos que haja risco epidemiológico iminente e insuperável.

Por que acontece

A aplicação da dTpa na segunda metade da gestação visa à transferência transplacentária ativa de anticorpos maternos (IgG) contra Bordetella pertussis para o feto. Como o lactente só completa o esquema primário da vacina pentavalente aos 6 meses de vida, os anticorpos maternos garantem proteção essencial nos primeiros meses contra as formas graves e óbito por coqueluche.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PNI), a gestante não imunizada deve receber:

• –dT/dTpa: 3 doses (D0 com dT, D+30 ou D+60 dias com dT, e dTpa a partir da 20ª semana);
• –Hepatite B: 3 doses (esquema 0, 1 e 6 meses);
• –Influenza: dose única anual em qualquer trimestre gestacional;
• –Vírus Sincicial Respiratório (VSR): dose única a partir de 28 semanas;
• –Covid-19: conforme recomendação do calendário vigente.

Contraindicação formal no pré-natal: vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral, varicela e febre amarela, exceto risco real e epidemiológico nesta última).

Como isso cai nas provas

Vacinação na gestação costuma ser cobrada como aplicação direta de esquema vacinal baseado no histórico da paciente. As principais confusões em prova são:

• –Gestante vacinada com esquema completo prévio vs. gestante não vacinada: na paciente com esquema completo há <5 anos, faz-se apenas 1 dose de dTpa a cada gestação a partir de 20 semanas; na não vacinada, são necessárias as 3 doses (2 dT + 1 dTpa).
• –Vacinas de vírus inativado vs. vírus vivo: vacinas inativadas (dT, dTpa, hepatite B, influenza) são liberadas e recomendadas; vacinas de vírus atenuado (tríplice viral, varicela) são contraindicadas na gestação.