O que decide a resposta

"Para o diabetes melito tipo 2, fazia uso de metformina (850 mg, 3 vezes/dia) de forma regular" somado a "sensação de letargia iniciada há pelo menos 3 semanas, associada à sensação de irritabilidade". O uso crônico de metformina em dose alta (2.550 mg/dia) é causa clássica de deficiência de vitamina B12, cujas manifestações neuropsiquiátricas frequentemente antecedem qualquer alteração no hemograma.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta queixas que mimetizam um quadro depressivo (letargia matinal, irritabilidade, desânimo, tristeza) em alguém com história prévia de depressão. Diante de qualquer sintoma neuropsiquiátrico novo ou recorrente, a regra de ouro da prática médica é sempre afastar causas orgânicas e iatrogênicas antes de assumir um transtorno psiquiátrico primário.

O que mais poderia ser e por que descartamos no momento?

• –Episódio depressivo primário: preenche critérios temporais (≥ 2 semanas) e sintomáticos, mas fechar este diagnóstico sem rastrear causas secundárias tratáveis em um paciente de risco farmacológico induz a tratamento inadequado.
• –Transtorno misto ansioso e depressivo: exige sintomas de ansiedade e depressão coexistentes e subsindrômicos, configurando diagnóstico de exclusão após descartar etiologias médicas gerais.
• –Reação de ajustamento: depende da identificação de um estressor psicossocial marcante e temporalmente relacionado nos últimos 3 meses, ausente na história.

O achado chave que direciona a investigação é a dose de metformina acima de 1.500 mg/dia por tempo prolongado, que sabidamente interfere no metabolismo da cobalamina.

Por que acontece

A metformina bloqueia a captação cálcio-dependente do complexo fator intrínseco-cobalamina no íleo terminal, reduzindo a absorção de vitamina B12. Como a cobalamina é fundamental para a síntese de mielina e neurotransmissores monoaminérgicos, os sintomas neuropsiquiátricos (fadiga, labilidade, lentificação e humor deprimido) podem surgir muito antes do desenvolvimento de anemia megaloblástica ou macrocitose.

Conduta

Solicitar a dosagem sérica de vitamina B12 (associando ácido metilmalônico e homocisteína se o valor vier limítrofe, entre 200 e 300 pg/mL) e conferir a adequação tireoidiana com TSH e T4 livre.

Conforme a American Diabetes Association (ADA 2024), deve-se realizar monitorização periódica dos níveis de vitamina B12 em pacientes em uso crônico de metformina, especialmente sob altas dosagens ou na vigência de sintomas neurológicos/cognitivos.

O que NÃO fazer: não iniciar antidepressivos ou aumentar a dose de levotiroxina sem antes documentar os níveis de B12 e TSH, evitando medicalização desnecessária de uma deficiência vitamínica corrigível.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na interface entre Clínica Médica e Psiquiatria, testando o reconhecimento de causas orgânicas e iatrogênicas para queixas do humor. Principais confusões:

• –Transtorno depressivo maior: compartilha sintomas de tristeza, anedonia e letargia por ≥ 2 semanas, mas o discriminador é a exigência formal de exclusão de causas farmacológicas e orgânicas (rastreio de B12 e função tireoidiana).
• –Reação de ajustamento: discriminada pela presença mandatória de um evento estressor psicossocial deflagrador recente.