O que decide a resposta

"Lesão ulcerada no pênis surgida há cerca de 1 semana [...] A UBS não dispunha de microscopia." Diante de úlcera genital com menos de 4 semanas sem vesículas prévias e sem acesso a laboratório ou microscopia na hora, a abordagem sindrômica do Ministério da Saúde manda tratar simultaneamente as duas causas bacterianas mais prevalentes: sífilis primária e cancro mole (cancroide).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome de úlcera genital de início recente (1 semana). No manejo sindrômico das infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), o fluxograma divide as úlceras pelo tempo de evolução:

• –Menos de 4 semanas (úlcera recente): sem vesículas evidentes, cobre-se sífilis primária + cancro mole.
• –Mais de 4 semanas (úlcera crônica): pensar em donovanose e linfogranuloma venéreo (além de biópsia para afastar neoplasia).

Como a unidade básica não tem microscopia de campo escuro nem teste rápido disponível de imediato, não podemos esperar o resultado da sorologia para iniciar o tratamento. Trata-se na mesma consulta para quebrar a cadeia de transmissão e evitar perda de seguimento.

O que elimina as outras opções? Herpes genital costuma abrir com vesículas agrupadas dolorosas sobre base eritematosa. Donovanose dá lesões vegetantes, indolores, de evolução arrastada (> 4 semanas). Sífilis tardia cursa com gomas ou manifestações cardiovasculares/neurológicas anos após a infecção, não com cancro recente de 1 semana.

Por que acontece

O cancro duro da sífilis (Treponema pallidum) surge por endarterite obliterante local no ponto de inoculação, tipicamente indolor e de fundo limpo, enquanto o cancro mole (Haemophilus ducreyi) produz necrose tecidual purulenta e dolorosa. Como a apresentação clínica real frequentemente sobrepõe sintomas e a microscopia direta é rara na atenção primária, o tratamento sindrômico empírico duplo garante cobertura precoce contra ambos os patógenos.

Conduta

Segundo o PCDT de ISTs do Ministério da Saúde (2020/2023), a conduta imediata para úlcera genital recente (< 4 semanas) sem vesículas e sem microscopia é:

• –Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo) para sífilis primária;
• –Azitromicina 1 g VO, dose única (ou ceftriaxona 500 mg IM dose única) para cancro mole.

Adicionalmente: colher VDRL/teste rápido, testar para HIV e hepatites B e C, tratar parceiros sexuais dos últimos 90 dias e orientar abstinência sexual até a cicatrização completa.

O que NÃO fazer: prescrever esquemas longos (como 3 semanas de penicilina, reservadas para sífilis tardia/latente indeterminada) ou aguardar sorologias confirmatórias para iniciar a terapêutica.

Como isso cai nas provas

Abordagem sindrômica de úlceras genitais cai com frequência como questão de conduta direta no SUS. As bancas colocam o caso na UBS sem exames imediatos para testar se você conhece o corte cronológico e as coberturas:

• –Herpes genital: discriminador é a lesão elementar inicial (vesículas múltiplas agrupadas em "cacho de uva" com queimação local intensa), enquanto aqui temos úlcera estabelecida única/indolor ou pouco dolorosa.
• –Donovanose (Klebsiella granulomatis): discriminador é a cronologia (≥ 4 semanas) e o aspecto de úlcera em "carne espelho" (bordas evertidas, fundo granuloso, sangra fácil, indolor)