O que decide a resposta

"Edema e eritema do terceiro pododáctilo esquerdo, além de onicodistrofia e pitting ungueal em mãos e pés". O achado de dactilite ("dedo em salsicha") associado a alterações ungueais típicas de psoríase define o grupo das espondiloartrites (artrite psoriásica). O marcador genético que confirma a predisposição e aumenta o risco de acometimento axial é a presença do HLA-B27.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de uma espondiloartrite periférica: dactilite em pododáctilo e acometimento ungueal característico (pitting ungueal e onicodistrofia), somado a queixas gastrointestinais que reforçam a interface do eixo entero-articular do grupo.

O que mais poderia ser?

• –Artrite reumatoide: cursa com poliartrite simétrica de pequenas articulações (poupando interfalângicas distais), sem dactilite, sem pitting e classicamente com fator reumatoide positivo.
• –Gota / Artrite por cristais: costuma acometer a primeira metatarsofalângica (podagra) em crises agudas e autolimitadas, sem distrofia ungueal difusa associada.
• –Artrite séptica: monoartrite aguda com sinais flogísticos intensos e derrame articular purulento, não justificando o acometimento ungueal bilateral nem a dactilite difusa do raio.

Nas espondiloartrites (como a artrite psoriásica), a positividade do HLA-B27 é encontrada em cerca de 15-20% das formas puramente periféricas, mas sobe para mais de 50% quando há acometimento axial (sacroiliíte e espondilite), confirmando a correlação cobrada no enunciado.

Por que acontece

O HLA-B27 é uma molécula de MHC classe I que apresenta peptídeos artritogênicos a linfócitos T CD8+ e desencadeia a ativação do eixo inflamatório IL-23/IL-17. Esse processo tem tropismo específico pelas ênteses axiais e periféricas, gerando entesite, sacroiliíte e a fusão óssea característica (sindesmófitos).

Conduta

O manejo segue as recomendações internacionais da GRAPPA e ASAS/EULAR:

• –Acometimento axial: a primeira linha são os AINEs em dose plena. Em caso de falha ou resposta inadequada após 4 semanas de dois AINEs diferentes, indica-se terapia biológica com inibidores de TNF (ex.: adalimumabe, etanercepte) ou inibidores de IL-17 (ex.: secuquinumabe).
• –Acometimento periférico: inicia-se com AINEs e DMARDs sintéticos convencionais (ex.: metotrexato ou leflunomida).

O que NÃO fazer: não prescrever metotrexato para acometimento axial isolado, pois ele não tem eficácia comprovada na coluna vertebral ou sacroilíacas; evitar corticoterapia sistêmica em altas doses pelo risco de rebote grave de lesões cutâneas psoriásicas à descontinuação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em diferenciais de artrites soronegativas versus soropositivas. As principais confusões são:

• –Artrite Reumatoide: FR e anti-CCP positivos, poliartrite simétrica e bilateral, poupa interfalângicas distais e esqueleto axial (exceto coluna cervical alta / atlantoaxial).
• –Artrite Reativa: também é espondiloartrite soronegativa associada ao HLA-B27, mas tem histórico nítido de infecção geniturinária (Chlamydia) ou gastrointestinal (Shigella, Salmonella) precedendo o quadro em 1 a 4 semanas, frequentemente com ceratodermia blenorrágica e conjuntivite/uretrite.