Paciente feminina de 55 anos, veio à UBS para revisão do controle da pressão arterial e da dislipidemia. Com história de hipertensão desde os 45 anos, vinha em uso de enalapril (20 mg, 2 vezes/dia), hidroclorotiazida (25mg/dia) e atorvastatina (40 mg/dia) Negou outras comorbidades. O exame físico indicou peso de 86 kg, altura de 156 cm e pressão arterial 128/78 mmHg; demais aspectos sem particularidades. Trouxe resultados de exames recentes, semelhantes aos anteriores: glicemia de 98 mg/dl, HbA1c de 5,6%, creatinina de 1,5 mg/dl (TFG de 42 ml/min/1.73 m²), albuminuna em amostra de 56 mg/l, colesterol total de 156 mg/dl, HDL de 38 mgldl e triglicerídeos de 152 mg/dl. Com base nos dados clínicos e laboratoriais, qual a conduta mais adequada?
Modificações no estilo de vida são fundamentais para todos os pacientes, mas isoladamente são insuficientes para conter a progressão da doença renal crônica em estágio G3bA2 com albuminúria.
O inibidor de SGLT-2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) tem recomendação padrão-ouro para retardar a progressão da disfunção renal e reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com DRC e albuminúria, independentemente de haver diabetes.
A dose de enalapril de 20 mg 2 vezes ao dia (40 mg/dia) já corresponde à dose diária máxima recomendada; aumentá-la eleva o risco de eventos adversos sem benefício terapêutico comprovado.
A paciente já utiliza estatina de alta potência (atorvastatin 40 mg/dia) com controle lipídico satisfatório para o contexto clínico, não sendo esta a intervenção prioritária para a nefroproteção.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
O que decide a resposta
"TFG de 42 ml/min/1.73 m², albuminuna em amostra de 56 mg/l" associado ao uso de "enalapril (20 mg, 2 vezes/dia)". Nossa paciente tem doença renal crônica estágio G3bA2 já em dose máxima de IECA, o que consolida a indicação de inibidor de SGLT-2 para nefroproteção, mesmo na ausência de diabetes mellitus.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta doença renal crônica confirmada por exames repetidos ("semelhantes aos anteriores"), com taxa de filtração glomerular estimada em 42 ml/min/1.73 m² e albuminúria persistente.
A pressão arterial está em 128/78 mmHg, atingindo a meta (< 130/80 mmHg), e o enalapril já se encontra na dose teto diária recomendada de 40 mg/dia (20 mg de 12/12h). Aumentar o IECA não traria ganho adicional e aumentaria o risco de hipercalemia e piora funcional aguda.
Embora a paciente não tenha diabetes (glicemia de 98 mg/dl e HbA1c de 5,6%), os grandes ensaios clínicos (como DAPA-CKD e EMPA-KIDNEY) demonstraram benefício inequívoco dos inibidores de SGLT-2 em frear a progressão da perda renal e reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com DRC proteinúrica não diabética.
Por que acontece
O bloqueio do SGLT-2 no túbulo proximal aumenta a oferta de sódio à mácula densa, restaurando o feedback tubuloglomerular. Isso induz vasoconstrição da arteríola aferente, reduzindo a hipertensão e a hiperfiltração intraglomerular, o que protege a integridade dos néfrons remanescentes a longo prazo.
Conduta
Iniciar dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia por via oral, conforme as diretrizes KDIGO (2023/2024) e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), indicadas para pacientes com DRC e TFG ≥ 20 ml/min/1.73 m² com albuminúria aumentada.
Manter a terapia anti-hipertensiva atual, já que a pressão arterial de 128/78 mmHg encontra-se dentro da meta de < 130/80 mmHg preconizada pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.
O que NÃO fazer: não associar outro bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (como BRA ou inibidor direto de renina) ao enalapril, devido ao alto risco de hipercalemia e injúria renal aguda sem ganho de sobrevida.
Como isso cai nas provas
O tema nefroproteção na DRC costuma ser cobrado em questões de conduta com foco nas novas classes terapêuticas. Com o que ele se confunde:
- –iSGLT2 apenas para diabetes: o discriminador é a presença de DRC com albuminúria ou insuficiência cardíaca, indicações em que os glifozinas têm benefício clínico comprovado independentemente do valor da HbA1c ou glicemia.
- –Escalonamento de IECA: o discriminador é a dose máxima padronizada — o enalapril atinge dose plena em 40 mg/dia (20 mg 2×/dia); ultrapassar esse limite não tem respaldo em diretrizes.
Para memorizar
- –DRC com albuminúria + bloqueio de SRAA otimizado = adicionar iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina)
- –iSGLT2 na DRC independe da presença de diabetes mellitus
- –Enalapril tem dose máxima recomendada de 40 mg/dia (20 mg 2×/dia)
- –Meta pressórica na DRC (Diretriz Brasileira 2025 / KDIGO): PA < 130/80 mmHg
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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