Paciente feminina, de 73 anos, veio à consulta de rotina queixando-se de dor lombar iniciada há aproximadamente 2 semanas após uma queda da própria altura em casa. Relatou fazer atividade física regularmente e tentar manter hábitos de vida saudáveis, tendo como base uma dieta vegana. Não havia história de fraturas prévias. A menopausa ocorrera aos 43 anos, sem uso de terapia de reposição hormonal. Submetia-se a tratamento para câncer de mama com inibidor de aromatase há 2 anos e negou uso de outros medicamentos. Trouxe raio X de coluna recente, evidenciando fratura moderada de T12 e L1. Diante do quadro, qual a conduta inicial mais adequada?
A fratura vertebral por fragilidade (baixo impacto) em paciente idosa define por si só o diagnóstico clínico de osteoporose, não sendo obrigatório aguardar a densitometria óssea para confirmar a doença e justificar a intervenção terapêutica.
O diagnóstico clínico está estabelecido pela presença de fraturas por fragilidade; o passo seguinte consiste em afastar distúrbios secundários (como mieloma, hiperparatireoidismo e disfunção renal) e iniciar imediatamente a terapia farmacológica com antirreabsortivo (ex.: bisfosfonato).
O inibidor de aromatase é peça-chave no tratamento adjuvante oncológico do câncer de mama e não deve ser descontinuado; a conduta correta é associar antirreabsortivos ósseos para contrapor a perda de massa óssea induzida pelo fármaco.
A abordagem meramente expectante com analgesia e suplementação é insuficiente para uma paciente com fratura vertebral documentada e altíssimo risco de novos eventos; o tratamento farmacológico anti-osteoporótico específico é mandatório.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Hiperparatireoidismo e Metabolismo Ósseo
O que decide a resposta
"Trouxe raio X de coluna recente, evidenciando fratura moderada de T12 e L1" após "queda da própria altura em casa". A presença de fratura por fragilidade (baixo impacto) em sítio maior (vértebra ou quadril) em mulher na pós-menopausa estabelece o diagnóstico clínico de osteoporose, tornando desnecessária a densitometria óssea para fechar o diagnóstico antes de indicar o tratamento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios absolutos para osteoporose grave (estabelecida): idade avançada (73 anos), menopausa precoce (43 anos), uso de inibidor de aromatase (que induz perda óssea acelerada) e duas fraturas vertebrais por trauma de baixa energia.
Por que não esperar a densitometria? A densitometria óssea (DXA) é útil como avaliação basal para monitoramento terapêutico futuro, mas a fratura vertebral por fragilidade já confere o diagnóstico e a indicação formal de terapia farmacológica imediata. Postergar o tratamento para "confirmar" o diagnóstico atrasa o cuidado e eleva o risco de novas fraturas.
Antes de prescrever o fármaco antirreabsortivo (como os bisfosfonatos), a conduta mandatória é realizar a investigação laboratorial básica para afastar causas secundárias de perda óssea e contraindicações (ex.: hipocalcemia grave, insuficiência renal avançada, hiperparatireoidismo primário, mieloma múltiplo ou deficiência grave de vitamina D).
Por que acontece
A privação estrogênica pós-menopausa, potencializada pelo bloqueio da conversão periférica de androgênios pelo inibidor de aromatase, desinibe a atividade osteoclástica via via RANKL/RANK. O aumento desregulado da reabsorção sobrepuja a formação óssea, deteriorando a microarquitetura trabecular vertebral e tornando o osso suscetível ao colapso mecânico sob cargas axiais mínimas.
Conduta
Conforme as diretrizes da ABRASSO/SBEM e da AACE 2020:
- –Investigação laboratorial inicial: hemograma, creatinina/taxa de filtração glomerular, cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D, TSH, PTH e eletroforese de proteínas séricas.
- –Tratamento farmacológico: iniciar antirreabsortivo (ex.: alendronato 70 mg/semana VO ou ácido zoledrônico 5 mg IV anual) ou anabólico (teriparatida/romosozumabe em casos de altíssimo risco), associado à garantia de aporte de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia via dieta/suplemento) e vitamina D (meta de 25-OH-D ≥ 30 ng/mL).
- –O que NÃO fazer: não suspender o inibidor de aromatase por conta própria, pois ele é terapia adjuvante oncológica essencial para o câncer de mama; a perda óssea secundária a essa classe é manejada associando antirreabsortivos, sem interromper o tratamento antineoplásico.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de osteoporose é cobrado de duas formas principais:
- –Diagnóstico densitométrico puro vs. diagnóstico clínico por fratura de fragilidade: o discriminador é que fratura de baixo impacto em fêmur ou vértebra dispensa T-escore ≤ -2,5 para início de tratamento.
- –Osteoporose primária vs. Hiperparatireoidismo primário: o discriminador laboratorial é o cálcio sérico elevado com PTH inapropriadamente normal ou alto no hiperpara, enquanto na osteoporose primária o cálcio e o PTH são tipicamente normais.
Para memorizar
- –Fratura de baixo impacto em vértebra ou fêmur = diagnóstico clínico de osteoporose, independente do DXA.
- –Investigação de causas secundárias e checagem de cálcio/função renal sempre antecedem o antirreabsortivo.
- –Inibidor de aromatase acelera reabsorção óssea, mas NÃO deve ser suspenso: trata-se o osso mantendo o tratamento oncológico.
- –DXA serve para seguimento evolutivo, não como pré-requisito limitante para início de conduta quando já há fratura sentinela.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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