Paciente feminina, de 24 anos, sem histórico de doenças crônicas e previamente assintomática, procurou a UBS por sentir-se fraca e cansada. Relatou quadro de congestão de vias aéreas superiores, tosse seca, dor no corpo e febre baixa não mensurada, ocorrido há 2 semanas. Na ocasião, fizera uso de 2 doses de dipirona (500 mg por via oral) e não procurara atendimento. Houve melhora dos sintomas das vias aéreas e cessação da sensação de febre. Ao exame clínico, os sinais vitais eram normais. Foram evidenciadas mucosas levemente descoradas; a ausculta pulmonar revelou sibilos expiratórios discretos, sem outros achados positivos. O hemograma indicou hemoglobina de 10 g/dl, hipocromia e microcitose, leucocitos totais de 3.400/mm³ (1.300- neutrófilos/mm³ e 1.100 linfocitos/mm³) e 98.000 plaquetas/mm³. Exames básicos de bioquímica tiveram resultados normais, e testes rápidos para hepatites e vírus da imunodeficiência humana, disponíveis na UBS, foram negativos. Em relação ao quadro clínico, assinale a assertiva correta.
A paciente desenvolveu pancitopenia leve (anemia, neutrófilos de 1.300/mm³ e plaquetas de 98.000/mm³) decorrente de supressão transitória pós-viral. Na ausência de citopenias graves ou instabilidade clínica, a conduta é observação e repetição do hemograma em 1 a 2 semanas.
A agranulocitose define-se por neutrófilos < 500/mm³ (geralmente < 200/mm³) e afeta especificamente a série granulocítica, ao passo que a paciente apresenta 1.300 neutrófilos/mm³ e acometimento trilinear leve.
A anemia ferropriva explica a microcitose/hipocromia, mas não justifica a leucopenia nem a plaquetopenia; ademais, todo tratamento com reposição de ferro exige acompanhamento laboratorial posterior para avaliar resposta e restauração dos estoques.
As deficiências de vitamina B12 e ácido fólico causam anemia macrocítica (VCM elevado), o que diverge do padrão microcítico e hipocrômico evidenciado no hemograma da paciente.
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Comentário
Clínica Médica › Anemias e Hemoglobinopatias › Anemia de Doença Crônica e Falência Medular
O que decide a resposta
"Hemoglobina de 10 g/dl [...] leucocitos totais de 3.400/mm³ (1.300 neutrófilos/mm³ e 1.100 linfocitos/mm³) e 98.000 plaquetas/mm³" em uma paciente jovem com pródromo de "congestão de vias aéreas superiores, tosse seca, dor no corpo e febre baixa [...] há 2 semanas". A pancitopenia leve pós-viral em paciente clinicamente estável e sem citopenias críticas autoriza a conduta expectante com reavaliação em 1 a 2 semanas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta redução discreta nas três séries hematopoiéticas (anemia leve, leucopenia com neutrófilos de 1.300/mm³ e plaquetopenia de 98.000/mm³), instalada após quadro clássico de infecção viral de vias aéreas superiores.
O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –Agranulocitose por dipirona: definiria-se por neutropenia grave (neutrófilos < 500/mm³) e isolada, com quadro séptico ou estomatite/faringite aguda associada. Aqui a neutropenia é leve (1.300/mm³) e o quadro afeta as três linhagens.
- –Deficiência de B12 ou folato: cursa frequentemente com pancitopenia por hematopoiese ineficaz, mas produz invariavelmente macrocitose (VCM elevado), e não microcitose/hipocromia.
- –Anemia ferropriva isolada: justifica a microcitose e hipocromia, mas não explica a queda de leucócitos e plaquetas (na ferropenia a resposta plaquetária típica é normal ou trombocitose reativa).
Diante de citopenias leves, assintomáticas e com relação temporal clara com virose respiratória recente, a hipótese principal é supressão medular transitória pós-infecciosa.
Por que acontece
As infecções virais agudas induzem liberação sistêmica de citocinas inflamatórias (como interferons e fator de necrose tumoral), as quais provocam inibição transitória da proliferação e diferenciação de progenitores hematopoiéticos na medula óssea, além de eventual consumo/sequestro periférico passageiro.
Conduta
Acompanhamento ambulatorial com repetição do hemograma em 1 a 2 semanas na Atenção Primária à Saúde.
Não há indicação de biópsia de medula óssea, mielograma ou encaminhamento de urgência no momento: os neutrófilos estão acima de 1.000/mm³ e as plaquetas acima de 50.000/mm³, sem febre ativa, sangramentos ou hepatoesplenomegalia.
A persistência da microcitose após a normalização das outras séries autoriza a investigação subsequente de carência de ferro (com ferritina sérica) de forma eletiva.
Como isso cai nas provas
Pancitopenias costumam ser cobradas avaliando a capacidade de diferenciar uma supressão transitória benigna de doenças medulares primárias e carências nutricionais. As principais confusões:
- –Agranulocitose induzida por drogas: discriminador é o valor de neutrófilos < 500/mm³ e o acometimento unilinear de granulócitos, sem plaquetopenia concomitante.
- –Anemia megaloblástica: discriminador é o VCM elevado (> 100 fL) com neutrófilos hipersegmentados, enquanto na paciente o perfil era microcítico.
- –Aplasia de medula óssea grave: discriminador é a gravidade e persistência das citopenias (neutrófilos < 500/mm³, plaquetas < 20.000/mm³, reticulócitos < 20.000/mm³).
Para memorizar
- –Pancitopenia leve após quadro gripal = supressão medular transitória por vírus
- –Neutrófilos > 1.000/mm³ e plaquetas > 50.000/mm³ sem sinais de alarme = reavaliar hemograma em 1 a 2 semanas
- –Agranulocitose exige neutrófilos < 500/mm³
- –Deficiência de B12/Folato causa pancitopenia com macrocitose, nunca microcitose
- –Anemia ferropriva não causa leucopenia nem plaquetopenia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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