Paciente feminina, de 52 anos, com hipertensão arterial sistêmica (em tratamento com hidroclorotiazida e enalapril) e dislipidemia (em tratamento com atorvastatina), trouxe à consulta resultados de exames laboratoriais de rotina, que identificaram elevação de aminotransferases (AST de 59 U/l e ALT de 74 UA), glicemia de jejum de 184 de mg/dl, HbA1c de 6,1%, ferritina de 483 ng/ml, além de ultrassonografia abdominal, que revelou esteatose hepática moderada. Não tinha história de consumo de álcool, e as sorologias para hepatites B e C foram negativas. Estava assintomática. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 142/94 mmHg, circunferência abdominal de 102 cm, peso de 89 kg, altura de 165 cm (IMC de 32 kg/m²), abdômen globoso e hepatimetria de 14 cm na linha hemiclavicular. Com base no quadro, assinale a assertiva correta sobre MASLD (Metabolic disfunction- associated steatotic liver disease)
A hiperferritinemia leve a moderada (conhecida como hiperferritinemia dismetabólica) é muito frequente na MASLD, ocorrendo em até 30 a 50% dos pacientes, sem relação de causalidade primária com hemocromatose hereditária.
Na MASLD sem cirrose estabelecida, o padrão típico é de ALT > AST (relação AST/ALT < 1), com elevações discretas a moderadas, geralmente inferiores a 2 a 3 vezes o valor de referência, e não níveis > 250 U/l.
A prevalência de esteatose hepática metabólica é extremamente expressiva nas populações de alto risco metabólico, girando em torno de 60-70% no diabetes tipo 2 e atingindo até 90% nos pacientes com obesidade grave submetidos à cirurgia bariátrica.
A ultrassonografia é o método de imagem inicial de escolha pelo baixo custo e disponibilidade, mas sua sensibilidade cai significativamente na presença de esteatose leve (< 20-30%) e em pacientes com obesidade acentuada, não apresentando VPN de 98%.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Metabólica e Dislipidemia › Síndrome Metabólica e Obesidade
O que decide a resposta
A questão aborda a epidemiologia e as características clínicas da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD). A alternativa correta traz dados consolidados de prevalência: a MASLD atinge cerca de 65% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e alcança até 90% dos indivíduos com obesidade grau 3 (candidatos à cirurgia bariátrica).
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche todos os critérios de MASLD: evidência de esteatose ao ultrassom associada a múltiplos fatores de risco cardiometabólicos (IMC 32 kg/m², circunferência abdominal de 102 cm, hipertensão arterial e disglicemia), na ausência de consumo significativo de álcool ou hepatites virais.
Analisando o padrão laboratorial clássico:
- –O perfil de aminotransferases na MASLD não cirrótica mostra tipicamente ALT > AST (relação AST/ALT < 1), com elevações leves a moderadas (habitualmente < 2 a 3 vezes o limite superior da normalidade, longe de valores > 250 U/l).
- –A hiperferritinemia leve a moderada (frequentemente entre 300 e 800 ng/ml) é um achado comum decorrente da inflamação sistêmica e da síndrome metabólica (hiperferritinemia dismetabólica), sem indicar hemocromatose hereditária (que cursa com saturação de transferrina elevada, habitualmente > 45-50%).
Quanto à acurácia dos métodos diagnósticos, a ultrassonografia abdominal tem sensibilidade limitada para esteatose leve (< 20-30% de gordura hepatocitária) e perde acurácia técnica em pacientes com obesidade importante, não atingindo valor preditivo negativo de 98%.
Por que acontece
A resistência à insulina periférica aumenta a lipólise no tecido adiposo, inundando o fígado com ácidos graxos livres. Isso estimula a lipogênese de novo e sobrecarrega a betaoxidação mitocondrial, gerando acúmulo de triglicerídeos no hepatócito e estresse oxidativo crônico, o que justifica a prevalência desproporcionalmente alta em diabéticos e obesos graves.
Conduta
Segundo as diretrizes conjuntas da AASLD 2023 e EASL-EASD-EASO 2024:
- –O pilar inicial é a modificação do estilo de vida (dieta hipocalórica, padrão mediterrâneo e exercício físico regular) com meta de perda ponderal de ≥ 7 a 10% do peso corporal para promover regressão da inflamação e fibrose.
- –Avaliação de risco de fibrose avançada utilizando escores não invasivos (como o FIB-4); se FIB-4 intermediário/alto (> 1,30), indicar elastografia hepática.
- –Para pacientes com diabetes tipo 2 associado, priorizar agonistas do receptor de GLP-1 (como semaglutida) ou inibidores de SGLT2, que conferem benefício metabólico e redução de desfechos cardiovasculares.
O que NÃO fazer: não suspender a estatina por elevação leve de transaminases, pois a principal causa de mortalidade nesses pacientes é a doença cardiovascular aterosclerótica.
Como isso cai nas provas
MASLD costuma aparecer em questões de clínica médica e gastroenterologia com foco em diagnóstico diferencial laboratorial e estadiamento. Principais pontos de confusão:
- –Hepatopatia alcoólica: apresenta clássica relação AST > ALT (geralmente AST/ALT ≥ 2), enquanto a MASLD não cirrótica apresenta ALT > AST.
- –Hemocromatose hereditária: eleva ferritina com saturação de transferrina > 45-50%, enquanto a hiperferritinemia dismetabólica da MASLD cursa com saturação de transferrina tipicamente normal (< 45%).
A prova também cobra a troca de nomes, definida em 2023 num consenso das sociedades americana, europeia e latino-americana de hepatologia (AASLD, EASL e ALEH):
- –DHGNA (doença hepática gordurosa não alcoólica), ou NAFLD, passou a se chamar MASLD: doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica.
- –NASH (esteato-hepatite não alcoólica) passou a MASH: esteato-hepatite associada à disfunção metabólica.
- –O nome que engloba todas é SLD, doença hepática esteatótica. MetALD é quem tem MASLD e também bebe de 140 a 350 g de álcool por semana, na mulher, ou de 210 a 420 g, no homem.
- –Saíram as palavras "não alcoólica" e "gordurosa", vistas como estigmatizantes. E o diagnóstico deixou de ser só de exclusão: além da esteatose, a MASLD exige pelo menos um critério cardiometabólico.
Para memorizar
- –MASLD: esteatose hepática + pelo menos 1 critério de risco cardiometabólico (obesidade, DM2, HAS, dislipidemia)
- –Prevalência: ~65% em diabéticos tipo 2 e até 90% em obesidade grau 3
- –Transaminases: tipicamente ALT > AST (elevação leve/moderada)
- –Ferritina elevada na MASLD reflete inflamação e síndrome metabólica, não hemocromatose
- –Perda ponderal de ≥ 7-10% é a meta terapêutica principal para melhora histológica
- –DHGNA/NAFLD virou MASLD, e NASH virou MASH (consenso de 2023)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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