O que decide a resposta

"Dor epigástrica em queimação... com alívio após as refeições", "despertar noturno pela dor" e "uso frequente de ibuprofeno e nimesulida". O quadro de dispepsia rítmica associada ao uso contínuo de AINEs aponta diretamente para doença ulcerosa péptica, e a idade de 65 anos (idade de corte para EDA na dispepsia) impõe *endoscopia digestiva alta com pesquisa de H. pylori***.

Com o achado de úlcera relacionada a AINE e teste bacteriano negativo, o pilar do tratamento é suspender o AINE e prescrever inibidor de bomba de prótons por 8 semanas.

Raciocínio clínico

A apresentação traz os elementos centrais da síndrome ulcerosa: dor epigástrica em queimação com padrão de alívio alimentar e despertar noturno (quando o estômago está vazio e a acidez basal não encontra o tampão alimentar). A ausência expressa de pirose e regurgitação descarta doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) como hipótese primária.

Diante de um paciente com mais de 60 anos com dispepsia nova ou em uso crônico de anti-inflamatórios, a conduta inicial mandatória é a endoscopia digestiva alta (EDA). O estudo contrastado baritado (REED) é obsoleto para essa finalidade, pois não avalia a mucosa com precisão nem permite a coleta de biópsias para afastar malignidade e pesquisar a presença de Helicobacter pylori.

Identificada a úlcera e excluída a infecção bacteriana, a causa determinante é a inibição de prostaglandinas pelos AINEs (ibuprofeno e nimesulida). A conduta curativa e profilática primária consiste em interromper os anti-inflamatórios e ofertar supressão ácida com IBP pelo período necessário para a cicatrização da mucosa gástrica (habitualmente 8 semanas).

Por que acontece

Os AINEs inibem a enzima ciclo-oxigenase-1 (COX-1), bloqueando a síntese de prostaglandinas gástricas (PGE₂ e PGI₂), que são essenciais para a secreção de muco, bicarbonato e manutenção do fluxo sanguíneo da mucosa.

Sem essa barreira protetora, o ácido clorídrico luminal causa agressão direta ao epitélio desprotegido, levando à erosão e formação da cratera ulcerosa.

Conduta

Endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias (para teste da urease e/ou exame anatomopatológico).

Confirmada a úlcera gástrica por AINE com H. pylori negativo: suspensão imediata dos AINEs e prescrição de inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose padrão (como omeprazol 20 a 40 mg/dia por via oral, em jejum) durante 8 semanas. Para o controle da osteoartrose, priorizam-se analgésicos simples (como paracetamol ou dipirona) e medidas não farmacológicas; se o AINE for estritamente indispensável no futuro, deve-se associar IBP de forma contínua ou optar por inibidor seletivo da COX-2 em conjunto com IBP.

Não se deve prescrever esquema de erradicação antimicrobiana de H. pylori de forma empírica quando a pesquisa diagnóstica resulta negativa, nem utilizar antiácidos de forma isolada para cicatrização de lesão ulcerada.

Como isso cai nas provas

• –Doença Ulcerosa Péptica vs DRGE: a DRGE exige sintomas típicos esofágicos (pirose retrosternal e regurgitação ácida), enquanto a úlcera se apresenta com dor epigástrica rítmica, dor noturna e relação direta com a ingestão alimentar.
• –Úlcera por AINE vs Úlcera por H. pylori: na etiologia por AINE com teste negativo para bactéria, o tratamento não leva antimicrobianos — a base é a retirada do agressor e IBP; na presença de H. pylori, o tratamento de erradicação torna-se obrigatório.
• –Investigação da dispepsia: paciente com idade ≥ 60 anos (ou com sinais de alarme em qualquer idade) vai direto para EDA; a abordagem empírica com IBP ou teste não invasivo para H. pylori fica restrita ao paciente jovem sem sinais de alarme.