Paciente médico voluntário do abrigo procurou, às 20 horas, o em que se encontrava após a enchente em Porto Alegre, queixando-se de cansaço, mal-estar, náuseas e 2 episódios de vômito. Informou que teve diagnóstico de diabetes melito confirmado há 1 ano, que trouxera ao abrigo suas canetas de insulina (com prescrição de insulina glargina 24 Ul antes do café e lispro conforme contagem de carboidratos), mas que esqueceu de aplicar algumas doses. Referiu ter peso de 62 kg e altura de 178 cm. Ao exame, encontrava-se em regular estado geral, corado, desidratado, com pressão arterial de 102/68 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 28 mpm e glicemia capilar de 490 mg/dl. Demais aspectos do exame físico não revelaram alterações. Qual a conduta mais adequada no momento?
O paciente apresenta sinais clínicos evidentes de complicação aguda grave (CAD), necessitando de internação hospitalar, expansão volêmica e monitorização laboratorial contínua; liberá-lo para casa com dose única de insulina subcutânea é conduta de alto risco.
Prescrever insulina lispro subcutânea e aguardar 4 horas em um abrigo atrasa o tratamento definitivo de uma emergência metabólica com acidose e desidratação moderada a grave.
A aplicação de insulina lispro em bólus intravenoso sem conhecimento prévio do nível sérico de potássio pode deflagrar hipocalemia grave e arritmia fatal, além de o ambiente de abrigo não dispor da infraestrutura necessária para monitorização.
Diante da alta suspeição de cetoacidose diabética em ambiente pré-hospitalar/abrigo, a conduta prioritária é acionar o serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) para transferência segura e imediata a uma unidade de emergência.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"Cansaço, mal-estar, náuseas e 2 episódios de vômito [...] frequência respiratória de 28 mpm e glicemia capilar de 490 mg/dl" em paciente com DM que omitiu doses de insulina e está em um abrigo. O quadro fecha a suspeita clínica de cetoacidose diabética (CAD) descompensada. Em um ambiente sem suporte para exames laboratoriais, gasometria e monitorização de potássio, a conduta correta é o acionamento imediato do SAMU para transferência a uma emergência.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é jovem, magro (IMC de 19,5 kg/m²), com diagnóstico recente de diabetes e em esquema basal-bolus (glargina + lispro), o que aponta para diabetes melito tipo 1. A suspensão de doses em vigência do estresse de uma enchente precipitou um quadro de taquicardia (110 bpm), desidratação, vômitos e taquipneia (28 mpm — padrão de Kussmaul para compensar acidose).
O que mais poderia ser? Uma hiperglicemia isolada por má adesão sem acidose cursaria com polidipsia e poliúria, mas não com taquipneia importante e vômitos refratários. Já o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) ocorre predominantemente em idosos com DM2, cursa com glicemias bem mais elevadas (frequentemente > 600 mg/dL) e sem o componente clássico de acidose metabólica respiratória.
Diante da suspeita de CAD, iniciar insulina às cegas em um abrigo é perigoso: a insulina joga o potássio para dentro da célula e pode induzir hipocalemia fatal se o K⁺ já estiver baixo. O paciente precisa de reposição volêmica vigorosa imediata e suporte hospitalar com acesso a exames laboratoriais.
Por que acontece
A ausência de insulina e o excesso de hormônios contrarreguladores aceleram a lipólise e a síntese hepática de corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato). O acúmulo desses cetoácidos gera acidose metabólica com ânion-gap aumentado, que estimula o centro respiratório bulbar a promover hiperventilação compensatória (taquipneia de Kussmaul) para eliminar CO₂.
Conduta
Diretrizes da SBD 2024 e ADA 2024 para cetoacidose diabética:
- –Encaminhar imediatamente para sala de emergência / UTI.
- –Expansão volêmica inicial: SF 0,9% 1.000 a 1.500 mL na 1ª hora (15-20 mL/kg/h).
- –Dosar eletrólitos: só iniciar insulina se K⁺ ≥ 3,3 mEq/L. Se K⁺ < 3,3 mEq/L, repor potássio antes de qualquer dose de insulina para prevenir arritmias ventriculares e parada cardíaca.
- –Insulina regular intravenosa contínua a 0,1 UI/kg/h (ou 0,14 UI/kg/h sem bólus).
O que NÃO fazer: administrar insulina isolada no abrigo e liberar o paciente ou aguardar horas para reavaliação capilar, sem monitorar volemia, eletrólitos e gasometria.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de urgência/emergência glicêmica e como manejo de suporte e reposição hidroeletrolítica.
- –Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): o discriminador para a CAD é a ausência de acidose grave (pH > 7,30 e HCO₃⁻ > 18 mEq/L), osmolaridade plasmática elevada (> 320 mOsm/kg) e predomínio em idosos com DM2, sem respiração de Kussmaul.
- –Hiperglicemia assintomática no ambulatório: o discriminador para a CAD é a ausência de sintomas gastrointestinais (náuseas/vômitos), estabilidade hemodinâmica e frequência respiratória normal, permitindo correção com insulina ultrarrápida subcutânea no próprio local.
Para memorizar
- –DM1 + omissão de insulina + glicemia alta + vômitos + taquipneia = Cetoacidose Diabética até prova em contrário
- –Taquipneia na CAD é a respiração acidótica de Kussmaul tentando eliminar ácido volátil (CO₂)
- –Nunca dê insulina antes de checar o potássio (limiar de segurança: K⁺ ≥ 3,3 mEq/L)
- –Ambiente sem laboratório e sem monitorização: estabilização inicial e transferência imediata via SAMU
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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