O que decide a resposta

"Presença de erupção com vesículas agrupadas formando um 'cacho'" associada a "episódio semelhante no mesmo local há 1 ano" fecha o diagnóstico de herpes simples labial recorrente. O eritema multiforme (EM) é classicamente desencadeado por infecções prévias, sendo a reativação pelo vírus herpes simples (HSV-1 e HSV-2) o seu principal fator etiológico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o pródromo clássico (ardência local) seguido do aparecimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa na transição cutaneomucosa labial, com histórico de lesão idêntica prévia. Essa história é patognomônica de infecção recorrente por Herpes simplex tipo 1 (HSV-1).

O que mais entra no diferencial de lesões vesiculares e orofaciais?

• –Herpes-zóster facial: acomete estritamente um dermátomo (frequentemente o ramo oftálmico ou maxilar do trigêmeo), tem dor neural intensa e é tipicamente não recorrente no mesmo local.
• –Afta / estomatite aftosa recorrente: acomete a mucosa oral não ceratinizada (jugal, ventre lingual), nunca a pele perioral, e forma úlceras sem fase vesicular prévia.
• –Cancro duro (sífilis primária): manifesta-se como úlcera única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas, sem agrupamento de vesículas.

Por que acontece

O HSV ascende pelos axônios sensitivos e estabelece latência no gânglio trigeminal. Estímulos como radiação UV, estresse ou imunossupressão desencadeiam a reativação viral e sua descida retrógrada para a pele.

O eritema multiforme pós-herpético ocorre por uma reação imunomediada de hipersensibilidade tardia (tipo IV), desencadeada por antígenos do HSV transportados à pele periférica.

Conduta

Para episódios recorrentes leves e autolimitados em imunocompetentes, o tratamento antiviral oral é opcional. Quando indicado, o padrão-ouro é o antiviral oral iniciado no pródromo ou nas primeiras 24 a 48 horas: valaciclovir 2 g VO, 12/12h por 1 dia ou aciclovir 400 mg VO, 3 vezes/dia por 5 dias (Ministério da Saúde / CDC).

Não prescrever antiviral tópico isolado: pomadas de aciclovir possuem eficácia clínica marginal (reduzem os sintomas em menos de 1 dia) e não impedem novas recorrências.

Como isso cai nas provas

As infecções herpéticas costumam ser cobradas associadas às suas complicações ou no diagnóstico diferencial de lesões bolhosas e exantemáticas:

• –Eritema multiforme versus Farmacodermias graves (SSJ/NET): o EM clássico tem lesões em "alvo típico" (três zonas concêntricas) com < 10% de descolamento epidérmico e é pós-infeccioso (principalmente HSV); SSJ/NET tem acometimento mucoso extenso e descolamento bolhoso deflagrado quase sempre por medicamentos.
• –Herpes simples versus Herpes-zóster: o herpes simples recorre repetidamente no mesmo sítio mucocutâneo; o herpes-zóster tem distribuição dermatômica unilateral estrita e a recorrência no mesmo dermátomo em imunocompetente é de extrema raridade.