O que decide a resposta

"Idade avançada, hipertensão arterial, diabetes melito e histórico de quedas eventuais": a conta do risco embólico fecha a conduta. Idade ≥ 75 anos (2 pontos) + hipertensão (1 ponto) + diabetes (1 ponto) + infarto prévio (1 ponto) somam 5 pontos no escore CHA₂DS₂-VA, ultrapassando o limiar de ≥ 2 pontos para indicação mandatória de anticoagulação oral contínua. Quedas esporádicas não anulam o benefício da prevenção do AVC cardioembólico.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente idosa, estável hemodinamicamente, com fibrilação atrial (FA) sintomática iniciada há 1 semana (> 48 horas de evolução).

A adenosina atua exclusivamente no nó atrioventricular e é a droga de escolha para reverter taquicardias supraventriculares paroxísticas por reentrada nodal, mas não tem papel na reversão de FA para ritmo sinusal.

Qualquer tentativa de cardioversão (química ou elétrica) em FA com mais de 48 horas de duração exige anticoagulação terapêutica por pelo menos 3 semanas antes do procedimento ou a realização de ecocardiograma transesofágico para afastar trombo em apêndice atrial esquerdo. Além disso, o choque para FA com pulso deve ser sempre sincronizado com a onda R para não cair sobre o período vulnerável ventricular (onda T), o que poderia deflagrar fibrilação ventricular.

O risco de quedas eventuais costuma ser superestimado em provas: um paciente idoso precisaria cair centenas de vezes ao ano para que o risco de hemorragia intracraniana superasse o benefício da proteção contra eventos tromboembólicos.

Por que acontece

A perda da contração atrial organizada gera estase sanguínea, especialmente no apêndice atrial esquerdo, formando trombos ricos em fibrina. Mesmo após a reversão do ritmo, ocorre atordoamento atrial (atrial stunning) com hipocinesia transitória por dias a semanas, mantendo o risco de embolização sistêmica elevado tanto na cardioversão elétrica quanto na farmacológica.

Conduta

Anticoagulação oral contínua, preferencialmente com anticoagulante oral direto (ACOD) — como apixabana, rivaroxabana, dabigatrana ou edoxabana —, superior à varfarina em eficácia e segurança na ausência de estenose mitral moderada a grave ou prótese mecânica, segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025).

Controle inicial da frequência cardíaca com betabloqueador (como succinato de metoprolol) ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem).

Não tentar cardioversão imediata sem afastar trombo intracavitário por ecocardiograma transesofágico ou sem prévia anticoagulação por 3 semanas, pois a arritmia tem mais de 48 horas de evolução e a paciente está estável.

Como isso cai nas provas

• –Taquicardias por reentrada nodal vs. Fibrilação atrial: adenosina reverte taquiarritmias dependentes do nó AV (TRN e TAV), mas na FA ela produz apenas bloqueio AV transitório, sem restaurar o ritmo sinusal.
• –Desfibrilação vs. Cardioversão elétrica: choque não sincronizado é exclusivo de parada cardiorrespiratória em ritmo chocável (FV/TV sem pulso) ou TV polimórfica instável; na FA com pulso, o choque é sempre sincronizado na onda R para evitar induzir fibrilação ventricular.
• –Histórico de quedas vs. Anticoagulação: o risco de quedas isolado não contraindica a anticoagulação oral; contraindicações reais são sangramento ativo maior, plaquetopenia grave (< 50.000/mm³) ou coagulopatia grave associada.