O que decide a resposta

"Sensação de corpo estranho no olho, diplopia, lacrimejamento e borramento visual" em uma mulher jovem de 32 anos. O quadro descreve a orbitopatia de Graves típica (oftalmopatia distireoidiana), o que aponta imediatamente para a investigação de doença de Graves e seus fatores associados: história de tabagismo (principal fator de risco modificável para piora ocular), além dos achados de tireotoxicose como taquicardia e bócio difuso.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta queixas oculares inflamatórias e restritivas (diplopia por acometimento da musculatura extraocular). Diante dessa apresentação em mulher jovem sem histórico de trauma, o diagnóstico provável é a oftalmopatia associada à tireoidopatia autoimune.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Miastenia gravis: causa diplopia e ptose flutuante com piora ao esforço, mas não gera proptose inflamatória, hiperemia conjuntival ou sensação de corpo estranho/lacrimejamento típicos do envolvimento orbitário inflamatório.
• –Trombose de seio cavernoso ou fístula carótido-cavernosa: cursam com oftalmoplegia e proptose, mas costumam ter início hiperagudo/agudo, dor orbitária intensa, cefaleia importante e acometimento unilateral na fase inicial.
• –Pseudotumor orbitário (inflamação orbitária idiopática): pode mimetizar a orbitopatia de Graves, mas geralmente é unilateral, agudo e extremamente doloroso.

Confirmando a suspeita de doença de Graves, o exame físico costuma revelar sinais de hiperativação adrenérgica (taquicardia, tremores de extremidades) e bócio tireoidiano difuso. Na história clínica, o tabagismo se destaca por aumentar em várias vezes o risco de gravidade e progressão da doença ocular.

Por que acontece

Anticorpos contra o receptor de TSH (TRAb) e receptores de IGF-1 nos fibroblastos orbitários ativam a produção maciça de glicosaminoglicanos (especialmente ácido hialurônico). Essa substância hidrofílica causa edema retro-ocular, espessamento dos músculos extraoculares (gerando diplopia) e proptose, expondo a córnea (lacrimejamento e sensação de corpo estranho).

Conduta

A conduta baseia-se na avaliação da função tireoidiana (TSH suprimido e T4 livre elevado) e dosagem de TRAb, aliada à avaliação da atividade e gravidade da orbitopatia (pela classificação do EUGOGO / ATA).

O manejo envolve atingir o eutireoidismo (com antitireoidianos como o metimazol), cessação imediata do tabagismo e medidas locais (colírios lubrificantes e óculos de sol). Em formas moderadas a graves ativas, o padrão-ouro é a pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa.

O que NÃO fazer: não indicar radioiodoterapia (I-131) isolada sem corticoterapia profilática na presença de orbitopatia ativa, pois o radioiodo pode piorar significativamente o quadro ocular.

Como isso cai nas provas

A doença de Graves costuma aparecer pelo quadro ocular característico ou pelas manifestações sistêmicas de tireotoxicose. Principais diferenciais cobrados:

• –Tireoidite subaguda de De Quervain: também causa hipertireoidismo transitório, mas o discriminador é a presença de dor cervical anterior intensa, VHS muito elevado e ausência de orbitopatia ou TRAb.
• –Bócio multinodular tóxico (Doença de Plummer): hipertireoidismo em idosos com tireoide multinodular na palpação e cintilografia mostrando nódulos hipercaptantes ("quentes") com supressão do parênquima adjacente, sem manifestações extratireoidianas (sem oftalmopatia nem mixedema pré-tibial).