O que decide a resposta

"Dificuldade extrema para urinar (...) bexiga distendida e sensível, e o toque retal, próstata aumentada de tamanho". Nosso paciente desenvolveu uma retenção urinária aguda (RUA) secundária à progressão da hiperplasia prostática benigna (HPB), cujos fatores de risco clássicos e validados para progressão clínica e retenção são idade, escore de sintomas prévios e nível de PSA (ou volume prostático).

Raciocínio clínico

Nosso paciente vinha há anos com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) — jato fraco, noctúria, esvaziamento incompleto — e abriu um quadro agudo de bexigoma doloroso (RUA).

A questão pergunta sobre os fatores preditores para a incidência deste quadro (progressão de HPB / retenção urinária aguda). Grandes ensaios clínicos longitudinais (como o estudo MTOPS e o estudo PLESS) demonstraram que a progressão da HPB e o risco de retenção urinária dependem diretamente de três marcadores principais:

• –Idade avançada (risco aumenta progressivamente a cada década após os 50 anos);
• –Intensidade dos sintomas basais (escore IPSS elevado / LUTS moderados a graves);
• –Nível sérico de PSA (marcador indireto de volume prostático; PSA ≥ 1,5 ng/mL correlaciona-se com maior risco de retenção e necessidade de cirurgia) e volume da próstata (≥ 30 mL).

Tabagismo e índice de massa corporal (IMC) são fatores de risco cardiovasculares e metabólicos genéricos, mas não são preditores clássicos de retenção urinária aguda por HPB nos consensos urológicos.

Por que acontece

O crescimento benigno da zona de transição prostática associado ao envelhecimento gera obstrução mecânica e dinâmica da uretra prostática. Conforme a próstata cresce (refletida por PSA sérico mais alto) e o músculo detrusor falha em vencer a resistência aumentada (manifestado pela piora progressiva dos sintomas urinários), atinge-se o ponto de descompensação mecânica, culminando na incapacidade súbita de esvaziamento vesical.

Conduta

Na fase aguda, o tratamento imediato é o alívio da retenção mediante cateterismo vesical de alívio ou de demora (sonda de Foley 14 a 16 Fr por via uretral). Se houver contraindicação ou impossibilidade técnica, realiza-se cistostomia suprapúbica.

Para a prevenção secundária de novos episódios de retenção e progressão da HPB, a Diretriz da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da Associação Europeia de Urologia (EAU) recomenda:

• –Terapia combinada: associação de um alfa-bloqueador (ex.: tansulosina 0,4 mg/dia, para alívio rápido do tônus muscular) com um inibidor da 5-alfa-redutase (ex.: finasterida 5 mg/dia ou dutasterida 0,5 mg/dia, para reduzir o volume prostático e o risco a longo prazo de nova retenção e cirurgia).

O que NÃO fazer: tentar forçar cateterismo com sondas rígidas ou múltiplas tentativas traumáticas se houver resistência intransponível, devido ao alto risco de criar falsa via uretral.

Como isso cai nas provas

O tema HPB costuma ser cobrado sob a ótica dos fatores de risco para progressão clínica ou da escolha terapêutica medicamentosa vs. cirúrgica. Confusões frequentes:

• –Retenção Urinária por Prostatite Aguda: o paciente também retém urina e tem próstata aumentada, mas apresenta febre alta, toxemia e dor perineal intensa, e o toque retal deve ser extremamente delicado (evitar massagem prostática pelo risco de bacteremia).
• –Câncer de Próstata: próstata com nódulo endurecido ou consistência pétrea ao toque e acometimento preferencial da zona periférica, enquanto a HPB acomete a zona de transição e dá consistência fibroelástica/firme homogênea.