O que decide a resposta

O trecho "com evolução de 8 semanas" define o diagnóstico de fissura anal crônica (limiar de > 6 semanas). Para essa condição, o manejo conservador inicial padrão-ouro consiste no uso de relaxantes farmacológicos do esfíncter anal interno, sendo os bloqueadores dos canais de cálcio tópicos (diltiazem a 2% ou nifedipino a 0,2%) a primeira linha recomendada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma fissura anal com 8 semanas de evolução, ultrapassando o ponto de corte clássico de 6 semanas que separa o quadro agudo do crônico.

A localização na linha média anterior ocorre em cerca de 10% a 25% das mulheres (contra 90% na comissura posterior) e ainda é considerada típica/primária. Fissuras consideradas atípicas são aquelas de localização lateral ou múltiplas, situações que obrigam a investigação de causas secundárias como doença de Crohn, tuberculose, sífilis, HIV ou neoplasia.

Quanto ao tratamento da fissura anal crônica, o objetivo é quebrar o ciclo de dor e espasmo esfincteriano. A abordagem inicial é sempre medicamentosa ("esfincterotomia química"), deixando o procedimento cirúrgico (esfincterotomia lateral interna) apenas para casos refratários devido ao risco de incontinência fecal.

Por que acontece

A hipertonia sustentada do esfíncter anal interno causa compressão vascular e isquemia relativa do anoderma na linha média, impedindo a cicatrização espontânea da mucosa. Bloqueadores dos canais de cálcio reduzem o influxo de cálcio nas células musculares lisas, diminuindo a pressão de repouso esfincteriana e restaurando o fluxo sanguíneo local para permitir o fechamento da lesão.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP):

• –Primeira linha: Medidas comportamentais (aumento da ingestão de fibras para 25-30 g/dia, hidratação copiosa e banhos de assento com água morna) associadas a diltiazem tópico a 2% ou nifedipino tópico a 0,2-0,5% aplicado 2 vezes ao dia por 6 a 8 semanas. O uso de bloqueadores dos canais de cálcio é preferido em relação aos nitratos tópicos (como o trinitrato de gliceril a 0,2%) por apresentar taxa de eficácia similar com incidência significativamente menor de cefaleia.
• –Segunda linha / refratários: Toxina botulínica intraesfincteriana ou esfincterotomia interna lateral (ELIS) aberta ou fechada.
• –O que NÃO fazer: Não indicar cirurgia (ELIS) de entrada sem tentativa prévia de tratamento clínico farmacológico, pelo risco inerente de incontinência anal (em torno de 3% a 10%).

Como isso cai nas provas

As questões sobre doenças orificiais costumam cobrar diferenciais anatômicos e escalonamento terapêutico:

• –Fissura típica vs. Fissura atípica: O discriminador é a posição anatômica. Linha média posterior (85-90%) e anterior (10-25% em mulheres) são típicas; localização lateral é atípica e exige afastar doença de Crohn e infecções.
• –Fissura aguda vs. Fissura crônica: O discriminador é o tempo de 6 semanas e a presença da tríade morfológica clássica (plicoma sentinela + bordas elevadas com fibras do esfíncter expostas + papila anal hipertrófica).
• –Tratamento clínico vs. Cirúrgico: O discriminador para indicar cirurgia (ELIS) é a refratariedade documentada ao tratamento farmacológico tópico otimizado por no mínimo 6 a 8 semanas.