Paciente masculino, de 65 anos, com história de doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo e diabetes melito (amputação do antepé direito há 2 anos), foi internado com quadro de perfuração gástrica por úlcera de estresse, sendo operado de urgência. Evoluiu com abscesso peritoneal, necessitando de laparotomia para lavagem da cavidade. Continuava apresentando picos febris e leucograma com desvio à esquerda. Nova tomografia computadorizada evidenciou presença de coleção peritoneal subdiafragmática direita e derrame pleural volumoso à direita com áreas loculadas. Que conjunto de condutas, dentre as abaixo, seria adequado neste momento?
A conduta expectante é contraindicada na vigência de febre, leucocitose com desvio e coleções purulentas ativas e não drenadas; antibiótico isolado não penetra adequadamente em abscessos fechados.
A pleuroscopia permite lise dos septos e drenagem completa da cavidade pleural loculada, enquanto a reabordagem da coleção subdiafragmática elimina o foco infeccioso abdominal mantenedor do quadro.
A drenagem torácica simples em selo d'água é insuficiente para derrames volumosos com múltiplas loculações e septos de fibrina, além de não contemplar a abordagem da coleção abdominal.
A toracocentese é apenas diagnóstica ou de alívio momentâneo, não tratando de forma definitiva um derrame volumoso loculado, que exige drenagem ampla e desbridamento das loculações.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Peritonite e Abscesso Intracavitário
O que decide a resposta
"Nova tomografia computadorizada evidenciou presença de coleção peritoneal subdiafragmática direita e derrame pleural volumoso à direita com áreas loculadas." A presença de derrame pleural loculado (empiema/derrame paraneoplásico complicado) contraindica a simples drenagem tubular e exige pleuroscopia (vídeo-toracoscopia) para lise de loculações e drenagem efetiva, além da reabordagem da coleção intra-abdominal que mantém o foco infeccioso.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem duas coleções infectadas ativas: uma subdiafragmática e outra pleural (por contiguidade transdiafragmática).
A coleção pleural já se encontra na fase fibrinopurulenta, caracterizada pelas lojas e septações na tomografia. Nesse estágio, a drenagem torácica em selo d'água convencional falha em até 40-50% dos casos porque os septos impedem o esvaziamento completo e a expansão pulmonar. A pleuroscopia/VATS permite a lise mecânica das traves de fibrina, lavagem da cavidade e posicionamento guiado dos drenos.
Ao mesmo tempo, o abscesso subdiafragmático residual precisa de controle do foco: seja por nova intervenção percutânea ou cirúrgica. Condutas puramente conservadoras ou punções isoladas sem desbridamento mantêm a sepse abdominal ativa.
Por que acontece
O abscesso subdiafragmático promove inflamação contígua no diafragma, facilitando a translocação de mediadores inflamatórios e bactérias através dos canais linfáticos transdiafragmáticos para a pleura. O exsudato pleural rico em fibrina gera pontes e septações (loculações), encarcerando o pulmão e impedindo a drenagem por um dreno simples.
Conduta
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) e do Consenso Brasileiro sobre Derrame Pleural indica intervenção com vídeo-pleuroscopia (VATS) precoce para derrames pleurais loculados/empiemas multiseptados, combinada ao tratamento do foco primário.
Para o abdome, a abordagem de escolha para coleções intracavitárias delimitadas é a drenagem percutânea guiada por TC/USG; se inacessível ou se houver peritonite difusa concomitante, parte-se para relaparotomia.
O que NÃO fazer: manter apenas antibiótico e observação. Foco séptico fechado/loculado não responde à antibioticoterapia isolada sem controle mecânico da fonte (drenagem).
Como isso cai nas provas
O tema aparece associando complicações pós-operatórias abdominais a derrames pleurais reacionais ou empiemas. Os principais pontos de confusão são:
- –Derrame pleural simples vs. Derrame loculado: o simples responde à drenagem em selo d'água fechada; o discriminador para indicar pleuroscopia/cirurgia torácica é a presença de septos/loculações na TC ou ultrassom e pH < 7,20 com glicose baixa.
- –Conduta em abscesso abdominal: a regra é controle do foco. Coleção sem drenagem = febre persistente e falha terapêutica.
Para memorizar
- –Coleção loculada no tórax = pleuroscopia (lise de septos e desbridamento)
- –Dreno tubular simples não resolve coleção multiseptada
- –Abscesso subdiafragmático exige reabordagem (percutânea ou cirúrgica)
- –Antibiótico não substitui o controle cirúrgico da fonte de infecção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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