O que decide a resposta

"Ao exame, a lesão era assimétrica, com mais de 6 mm de diâmetro, bordas irregulares e diversas cores." A descrição preenche os critérios do clássico mnemônico ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cor variegada, Diâmetro > 6 mm e Evolução), definindo a suspeita inequívoca de melanoma cutâneo. O principal fator de risco ambiental e modificável para o desenvolvimento de melanoma é a exposição à radiação ultravioleta (solar) sem proteção.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente jovem com uma lesão pigmentada suspeita no antebraço. A regra do ABCDE orienta o rastreio visual:

• –Assimetria: presente.
• –Bordas irregulares: presentes.
• –Cores múltiplas/variegadas: presentes.
• –Diâmetro > 6 mm: presente.
• –Evolução (crescimento nos últimos meses): presente.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial de lesões cutâneas fotoexpostas?

O carcinoma basocelular (CBC) costuma se apresentar como pápula perolada com telangiectasias ou ulceração central, sem a policromia exuberante do melanoma. O carcinoma espinocelular (CEC) manifesta-se tipicamente como placa ceratósica, descamativa ou crostosa, frequentemente sobre uma base de queratose actínica. Já um nevo melanocítico benigno tem bordas regulares, cor homogênea e diâmetro estável.

Identificada a lesão como provável melanoma, a causa etiológica primária e fator de risco preponderante envolvido na carcinogênese melanocítica é o dano actínico acumulado e queimaduras solares (exposição à radiação UV).

Por que acontece

A radiação ultravioleta causa dano fotoquímico direto ao DNA celular, induzindo a formação de dímeros de pirimidina e mutações em genes supressores de tumor e oncogenes (como CDKN2A, BRAF e NRAS). Esse dano cumulativo e as falhas no reparo celular levam à proliferação descontrolada e transformação maligna dos melanócitos da camada basal da epiderme.

Conduta

A conduta diante de lesão suspeita de melanoma (conforme o Consenso Brasileiro de Melanoma e NCCN 2024) é a biópsia excisional completa, com margem de segurança mínima de 1 a 3 mm, incluindo todo o tecido celular subcutâneo subjacente para correta avaliação histopatológica da profundidade de invasão tumoral (Índice de Breslow).

O que NÃO fazer: nunca realizar biópsia por shaving (raspagem superficial) ou punch parcial em lesões com suspeita de melanoma, pois isso fragmenta o tumor, subestima o Breslow e prejudica o estadiamento e a programação cirúrgica definitiva. Tampouco se realiza ampliação ampla de margens (1 a 2 cm) ou pesquisa de linfonodo sentinela antes do resultado anatomopatológico da biópsia inicial.

Como isso cai nas provas

O melanoma costuma ser abordado pela regra do ABCDE, pelos seus fatores de risco e pela conduta diagnóstica (biópsia excisional). No diagnóstico diferencial com outros tumores dermatológicos:

• –Carcinoma Basocelular (CBC): nódulo/pápula perolada com telangiectasias e bordas enroladas, acometendo principalmente os dois terços superiores da face.
• –Carcinoma Espinocelular (CEC): lesão ulcerada ou verrucosa com hiperceratose/crosta espessa, associada à exposição solar crônica e frequentemente precedida por queratose actínica.
• –Nevo displásico: pode apresentar atipia clínica leve, mas costuma ser estável ao longo do tempo e sem o padrão de crescimento documentado.