Paciente masculino, de 58 anos, com cirrose por HCV, sem história de etilismo, realizou tomografia computadorizada de abdômen contrastada. No laudo, constava "Há 2 nódulos hepáticos, um no segmento III medindo 2,7 cm e outro no segmento VI medindo 2.3 cm, ambos com realce heterogêneo pelo contraste na fase arterial e diminuição do realce pelo contraste nas fases portal e tardia. Não há sinais de invasão vascular ou linfonodomegalías intra-abdominais. Fígado de bordos rombos, ascite moderada, esplenomegalia (baço com 18 cm) e extensa circulação colateral porto-sistêmica. Tomografia computadorizada de tórax estava normal. Exames laboratoriais indicaram albumina de 2,2 g/dl (valor de referência - VR: 3,5-5,2 g/dl), INR de 1,6 , bilirrubina total de 1,7 mg/dl (VR: 0,2-1,2 mg/dl) e alfafetoproteína de 87 ng/ml (VR: < 10 ng/ml). Considerando o quadro clinico, qual dos tratamentos abaixo está indicado?
A hepatectomia, mesmo que não regrada, é contraindicada na presença de hipertensão portal clinicamente significativa (ascite, circulação colateral e esplenomegalia) e disfunção hepática (Child-Pugh B), pelo risco inaceitável de descompensação e insuficiência hepática pós-operatória.
A ressecção anatômica regrada requer excelente reserva funcional hepática (Child-Pugh A sem hipertensão portal). Com ascite moderada e albumina de 2,2 g/dL, a perda de parênquima hepático levaria o paciente à falência hepática aguda-sobre-crônica.
O paciente apresenta CHC confirmado por imagem típica dentro dos Critérios de Milão (2 nódulos, ambos ≤ 3 cm, sem invasão vascular ou metástases) em vigência de cirrose descompensada com hipertensão portal (Child-Pugh B), sendo o transplante hepático a melhor opção curativa.
A terapia sistêmica com sorafenibe é indicada para estágios avançados (BCLC C) com invasão vascular ou metástases, ou estadio intermediário sem indicação curativa. O paciente tem doença inicial curável com transplante.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Há 2 nódulos hepáticos, um no segmento III medindo 2,7 cm e outro no segmento VI medindo 2,3 cm, ambos com realce heterogêneo pelo contraste na fase arterial e diminuição do realce pelo contraste nas fases portal e tardia." O padrão de wash-in e wash-out sela o diagnóstico não invasivo de Carcinoma Hepatocelular (CHC) em paciente cirrótico.
A decisão terapêutica é matemática pelos Critérios de Milão: nosso paciente tem 2 lesões (ambas ≤ 3 cm), sem invasão vascular e sem metástases (limite de até 3 lesões de até 3 cm, ou 1 lesão ≤ 5 cm). Como apresenta cirrose descompensada com hipertensão portal franca (ascite moderada, esplenomegalia e circulação colateral), a ressecção é contraindicada e o tratamento curativo de escolha é o transplante hepático.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um CHC em estágio inicial (BCLC A) dentro dos Critérios de Milão.
Por que não ressecar (hepatectomia)? A ressecção cirúrgica exige fígado com função preservada (Child-Pugh A), sem hipertensão portal clinicamente significativa e com bilirrubina normal, geralmente para lesão única. Nosso paciente pontua como Child-Pugh B (albumina 2,2 g/dL, INR 1,6, bilirrubina 1,7 mg/dL e ascite moderada) e tem estigmas graves de hipertensão portal (esplenomegalia de 18 cm e circulação colateral). Submetê-lo a ressecção resultaria em insuficiência hepática pós-operatória e alta mortalidade.
Por que não tratamento sistêmico com sorafenibe? A terapia sistêmica é reservada para doença avançada (BCLC C — invasão vascular macroscópica, sintomas sistêmicos ou metástases extra-hepáticas) ou estágios intermediários refratários a terapias locorregionais. Nosso paciente está em estágio inicial e tem indicação curativa.
Por que acontece
O parênquima hepático cirrótico com hipertensão portal avançada perdeu a capacidade de regeneração funcional e não tolera a perda de volume da ressecção cirúrgica.
O transplante hepático é o único método que trata simultaneamente o tumor (com margem total) e a doença de base (a cirrose e a hipertensão portal), eliminando o campo de cancerização.
Conduta
Inclusão em lista para transplante hepático ortotópico por atender aos Critérios de Milão (AASLD/EASL e Ministério da Saúde), com concessão de pontuação especial no MELD para CHC após período de espera regulamentar. Enquanto aguarda em fila, terapias de ponte (bridging therapy), como quimioembolização transarterial (TACE) ou ablação por radiofrequência, podem ser consideradas para evitar progressão tumoral além dos critérios.
O que NÃO fazer: hepatectomia parcial (risco proibitivo de falência hepática) e biópsia percutânea pré-operatória das lesões (desnecessária diante do padrão tomográfico típico de wash-in/wash-out e com risco de implante tumoral no trajeto da agulha).
Como isso cai nas provas
CHC costuma ser cobrado sob a forma de tomada de decisão terapêutica pelo estadiamento de Barcelona (BCLC) ou avaliação de critérios para transplante. As confusões clássicas são:
- –Ressecção hepática vs. Transplante: o discriminador é a reserva funcional e hipertensão portal. Lesão única em Child-Pugh A sem hipertensão portal vai para ressecção; lesões dentro de Milão em Child-Pugh B/C ou com hipertensão portal significativa vão para transplante.
- –Hemangioma vs. CHC na imagem multifásica: o hemangioma apresenta realce nodular periférico com preenchimento centrípeto progressivo sem wash-out, enquanto o CHC apresenta captação arterial rápida e intensa (wash-in) seguida de clareamento precoce (wash-out).
Para memorizar
- –Diagnóstico não invasivo de CHC no cirrótico: nódulo ≥ 1 cm com wash-in arterial + wash-out portal/tardio
- –Critérios de Milão: 1 nódulo ≤ 5 cm OU até 3 nódulos ≤ 3 cm (sem invasão vascular e sem metástases)
- –CHC dentro de Milão + Child B/C ou Hipertensão Portal = Transplante Hepático
- –CHC nodular único + Child A + sem Hipertensão Portal = Ressecção Hepática
- –Biópsia de nódulo com imagem típica em cirrótico é contraindicada/desnecessária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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