O que decide a resposta

"O índice tornozelo-braço ou o índice de pressão arterial ≥ 0,9 na ausência de sinais clínicos de lesão vascular é condição suficiente para alta hospitalar sem investigação com exames de imagem." O valor normal de ITB/API ≥ 0,9 associado ao exame físico vascular completamente normal possui valor preditivo negativo de quase 100% no trauma penetrante de extremidades, dispensando angiotomografia ou arteriografia de rotina.

Raciocínio clínico

No trauma vascular de extremidades, dividimos os achados em sinais duros (certeza de lesão vascular maior, indicação de exploração cirúrgica imediata) e sinais brandos (suspeita de lesão, indicação de investigação complementar).

Quando o paciente sofre um trauma penetrante e não apresenta nenhum sinal duro (ausência de pulso, hematoma expansivo/pulsátil, sangramento arterial ativo, frêmito/sopro ou isquemia aguda) nem sinais brandos, a medição do Índice Tornozelo-Braço (ITB) ou Índice Arterial do Membro (API) é o divisor de águas:

• –Se ITB < 0,9: indica lesão arterial subjacente com estenose ou oclusão hemodinamicamente significativa, exigindo imagem imediata (angiotomografia).
• –Se ITB ≥ 0,9 e exame físico normal: a chance de lesão cirurgicamente relevante é desprezível (< 1%), permitindo alta com orientações ou observação simples, sem necessidade de angiotomografia.

Por que acontece

A perda de gradiente pressórico distal (queda do ITB abaixo de 0,9) reflete diretamente o desvio de fluxo ou estenose crítica causada por dissecção intimal, pseudoaneurisma oclusivo ou secção arterial parcial. Se o gradiente de pressão sistólica periférica é preservado (≥ 0,9), a integridade luminal dos vasos axiais está funcionalmente mantida.

Conduta

Segundo as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) e do ATLS (11ª edição, 2025):

• –Paciente com sinais duros: centro cirúrgico direto para exploração/revascularização vascular (ou angiotomografia na sala híbrida apenas se lesão multinível/trauma complexo).
• –Paciente com sinais brandos ou fraturas/luxações de alto risco (ex.: luxação de joelho): realizar angiotomografia com contraste.
• –Paciente assintomático em trauma penetrante: aferir ITB/API com Doppler portátil e esfigmomanômetro. Se ≥ 0,9, alta sem exame de imagem invasivo ou tomográfico.

Não realizar arteriografia convencional por cateter como primeira linha diagnóstica diagnóstica pura: ela é invasiva e hoje reservada para fins terapêuticos/endovasculares ou casos duvidosos após angiotomografia.

Como isso cai nas provas

O trauma vascular periférico costuma ser cobrado sob a forma de tomada de decisão baseada na classificação de sinais clínicos e índices pressóricos. As principais confusões ocorrem entre:

• –Sinais duros vs. Sinais brandos: sinal duro exige cirurgia imediata; sinal brando (como hematoma estável, pulso diminuído ou trajeto vascular próximo) indica angiotomografia.
• –Luxação de joelho vs. Trauma penetrante isolado: na luxação de joelho há risco elevado de lesão intimal da artéria poplítea mesmo com pulsos inicialmente presentes/palpáveis, exigindo monitoramento seriado com ITB e angiotomografia ao menor sinal de anormalidade.