O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. O marco clínico da isquemia mesentérica crônica é a angina abdominal, caracterizada por "dor abdominal pós-prandial (cerca de 15-20 minutos)" após a ingesta alimentar, que leva ao medo de comer (sitofobia) e à perda ponderal progressiva.

Raciocínio clínico

A isquemia mesentérica crônica acomete tipicamente idosos com fatores de risco vasculares (tabagismo, hipertensão, dislipidemia). O quadro clássico é a tríade de dor pós-prandial, sitofobia (medo de se alimentar) e emagrecimento.

A causa predominante é a aterosclerose nos óstios dos vasos mesentéricos (tronco celíaco e artéria mesentérica superior), e não episódios embólicos. Embolia com origem em fibrilação atrial é a principal causa da forma aguda, não da crônica.

O emagrecimento ocorre quase exclusivamente pela redução voluntária da ingesta calórica devido à dor, e não por má absorção intestinal (que é rara e só aparece em fases extremamente avançadas). Além disso, a artéria mesentérica inferior (AMI) tem menor calibre e não é a principal responsável pelo fluxo do intestino delgado, sendo o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior (AMS) os vasos criticamente envolvidos.

Por que acontece

Após a refeição, o trato gastrointestinal exige um aumento fisiológico do fluxo sanguíneo para digestão e absorção. Na presença de estenoses ateroscleróticas fixas, o leito vascular não consegue suprir essa demanda metabólica aumentada, gerando hipóxia tecidual transitória e dor isquêmica — o equivalente à angina de esforço miocárdica, mas no território esplâncnico.

Conduta

O método diagnóstico de escolha é a angiotomografia de abdome, que documenta estenoses ou oclusões significativas (geralmente em ≥ 2 dos 3 vasos esplâncnicos: tronco celíaco, AMS e AMI).

O tratamento definitivo em pacientes sintomáticos é a revascularização mesentérica, preferencialmente por via endovascular (angioplastia com implante de stent), reservando-se a cirurgia aberta (bypass ou endarterectomia) para falhas técnicas ou anatomia desfavorável. Paralelamente, institui-se terapia antiaterosclerótica com antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia) e estatinas de alta potência.

Não se deve postergar o tratamento cirúrgico/endovascular no paciente sintomático esperando recuperação nutricional apenas por via oral, pois a alimentação manterá a dor e o risco de conversão para isquemia mesentérica aguda por trombose sobreposta.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado comparando suas características com a isquemia aguda ou como diagnóstico diferencial de dor crônica e emagrecimento no idoso. Principais confusões:

• –Isquemia mesentérica aguda: dor súbita e desproporcional ao exame físico, associada a fibrilação atrial (embolia) ou choque (não oclusiva), com abdome inicialmente flácido e evolução rápida para peritonite; na crônica, a dor é insidiosa, previsível após as refeições e dura meses.
• –Neoplasia do trato gastrointestinal (ex.: câncer gástrico ou de pâncreas): também causa emagrecimento e dor abdominal em idosos, mas não apresenta o padrão típico de início de dor estritamente 15 a 30 minutos pós-prandial associado a sítios múltiplos de doença aterosclerótica.