Paciente feminina, de 35 anos, com diagnóstico de diabetes melito tipo 1 desde os 15 anos, foi internada por cetoacidose. Em seu histórico, constavam episódios depressivos recorrentes, transtorno por uso de álcool moderado dos 22 aos 28 anos e mãe com transtorno por uso de benzodiazepínicos. Passou a queixar-se de dor crônica em queimação nos membros inferiores com padrão de polineuropatia, tendo solicitado medicação analgésica. Já havia utilizado morfina injetável em outras internações para alívio de suas dores. Em relação à prescrição de morfina injetável para a paciente assinale a assertiva correta.
O alívio transitório prévio não justifica a manutenção de uma conduta inadequada; opioides injetáveis de alívio rápido não são indicados para dor crônica neuropática não oncológica.
A morfina injetável de uso fixo não é indicada para dor neuropática crônica não oncológica, reservando-se moduladores de vias neurais (gabapentinoides, duloxetina, amitriptilina) como base terapêutica.
O alto risco de dependência impõe cautela e monitoramento rigoroso, mas não constitui contraindicação absoluta ao uso criterioso de opioides em cenários de dor aguda grave (ex.: fraturas, pós-operatório).
A polineuropatia diabética dolorosa é um quadro de dor crônica neuropática, para o qual opioides injetáveis (seja de horário ou sob demanda) não possuem indicação clínica, independente do perfil de risco de adicção.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Manejo da Dor
O que decide a resposta
"Dor crônica em queimação nos membros inferiores com padrão de polineuropatia". A paciente apresenta polineuropatia diabética dolorosa (dor neuropática crônica não oncológica), condição para a qual não há indicação de morfina injetável, seja de forma fixa ou se necessário, pois opioides de resgate parenteral não são tratamento de dor crônica e trazem alto risco de dependência e tolerância.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem neuropatia periférica pelo diabetes melito de longa data. A dor neuropática crônica exige terapia farmacológica contínua com agentes que modulam vias neurais, e não analgesia aguda parenteral sob demanda.
O histórico psiquiátrico (depressão recorrente, uso prévio de álcool e antecedente familiar de abuso de substâncias) eleva o risco de adição, mas o ponto central é fisiopatológico e de indicação: mesmo em um paciente sem qualquer fator de risco de dependência, morfina injetável (fixa ou "se necessário") está formalmente contraindicada para dor crônica neuropática.
Por outro lado, caso essa paciente venha a sofrer uma condição dolorosa aguda de forte intensidade (como um trauma ou pós-operatório imediato), o histórico de risco de adicção exigiria cautela e monitorização estrita, mas não contraindicaria de forma absoluta o uso de opioides no cenário agudo seletivo.
Por que acontece
A dor neuropática decorre de lesão axonal e desmielinização com hiperexcitabilidade de canais de sódio e perda de vias inibitórias descendentes. Os opioides possuem eficácia limitada e inconsistente na dor neuropática crônica, além de causarem rápida dessensibilização dos receptores mu-opioides com hiperalgesia induzida por opioides e tolerância farmacológica.
Conduta
Para neuropatia diabética dolorosa, a primeira linha consiste em duloxetina (30–60 mg/dia), gabapentina (iniciando em 300 mg/dia até 1.800–3.600 mg/dia) ou pregabalina (75–150 mg/dia até 300–600 mg/dia), associadas ao controle glicêmico estrito, conforme diretrizes da American Diabetes Association (ADA 2024) e da IASP (International Association for the Study of Pain). Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) também são primeira linha alternativa.
O que NÃO fazer: prescrever opioides parenterais de curta duração para dores crônicas não oncológicas. Essa prática gera picos séricos de euforia, tolerância e reforço de comportamento aditivo sem tratar a causa da dor.
Como isso cai nas provas
O tema manejo da dor aparece com frequência na diferenciação entre dor nociceptiva aguda e dor neuropática crônica. Duas confusões clássicas:
- –Dor aguda de forte intensidade vs. dor neuropática crônica: na dor aguda nociceptiva (pós-operatório, politrauma), o opioide intravenoso é padrão-ouro; na dor crônica neuropática, o pilar são anticonvulsivantes (gabapentinoides) e antidepressivos (duais/tricíclicos), sendo o opioide injetável incorreto.
- –Fatores de risco para abuso de opioides: a presença de histórico de adicção exige monitorização e preferência por alternativas não opioides, mas não impede o uso breve de opioides diante de dor aguda intensa refratária com indicação real.
Para memorizar
- –Dor neuropática periférica = queimação, choque, alodinia, distribuição em bota/luva
- –Tratamento de 1ª linha da neuropatia diabética dolorosa: gabapentina, pregabalina, duloxetina ou amitriptilina
- –Opioide injetável (morfina EV/SC/IM) NÃO tem indicação em dor crônica não oncológica
- –Histórico de dependência química exige cautela, mas não impede analgesia em dor aguda grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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